个案管理模式在新生儿重症监护病房高危儿管理中的应用

孙娟 毛旭琴 严飞 潘文清 王正新 解红文

镇江市第四人民医院(镇江市妇幼保健院) 新生儿科 202001

我国每年新发现存在高危因素的儿童高达150万〔1〕，80%的高危儿存在生长发育迟缓，超过30%的高危儿有脑瘫、认知能力缺陷等神经系统并发症〔2-3〕。有研究表明，对高危儿进行系统有效的管理可改善其健康状况，提高生活质量〔4-5〕。我国高危儿管理模式多样，但家长依从性差、失访率高、无法确保高危儿管理的连贯性等问题，易导致高危儿管理效果不佳〔6-7〕。2018年，该院新生儿科重症监护病房运用个案管理模式对出院高危儿进行管理，促进了高危儿生长和神经发育，降低了失访率，减轻了母亲焦虑，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得镇江市第四人民医院伦理委员会批准，将该院重症监护室2018年1～6月收治的200例高危儿纳入对照组，将2018年7～12月收治的200例高危儿纳入观察组。纳入标准：①入住新生儿重症监护病房；②有高危因素，符合镇江市高危新生儿分类标准；③家长知情同意。排除标准：①患儿死亡；②家长要求退出研究。两组高危儿及家长一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组高危儿及其母亲一般资料

1.2 实施方法

对照组按照镇江市高危儿分级分类专案管理要求，将新生儿重症监护病房出院的高危儿分为A、B两类高危儿，在相应的儿童保健机构进行管理。实施高危儿管理的机构分三级，乡镇卫生院/社区卫生服务中心(基层儿保门诊)负责筛查、分类、登记和随访工作，并将高危儿转至相应的接诊机构；辖市区妇幼保健机构负责接诊A类高危儿并进行专案管理；市级妇幼保健机构负责接诊B类高危儿并进行专案管理。接诊机构检查明确后，定期评估高危儿的体格、神经发育以及营养情况，根据检查结果给予指导。转诊高危儿连续两次评估正常并年满1周岁转回当地基层继续系统管理。观察组在对照组的基础上运用个案管理模式对高危儿进行管理，措施如下。

1.2.1成立个案管理小组 成立由11人组成的高危儿个案管理小组(简称管理小组)。科室主任1名为管理小组组长，负责高危儿个案管理中的指导、管理、质量控制；新生儿科医生2名，负责高危儿住院期间的资料收集、整理、协同儿童保健科进行出院后管理；儿保科医生2名，对高危儿进行专案管理；护士长1名，负责医护之间的协调沟通；儿童康复科医生1名，负责重症监护室新生儿住院期间及出院后的康复训练和指导；营养专科护士2名，负责高危儿的营养支持和营养管理；主管护士2名，负责高危儿家长的联络沟通、记录、护理问题咨询与指导等。个案管理小组成员由科室人员自愿报名参加，均在本岗位工作5年以上。

1.2.2个案管理模式的实施

1.2.2.1高危儿的判定 ①新生儿出生时有围生期的危险因素，符合《镇江市高危儿分类分级管理办法》中的高危因素及新生儿疾病：如早产儿、低出生体重儿、足月小样儿、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、高胆红素血症、持续性低血糖、新生儿期严重感染、遗传或代谢性疾病等。③入院时详细询问病史，高危儿筛查异常的新生儿，根据《镇江市高危儿分类分级管理办法》将符合高危儿诊断标准的高危儿纳入管理小组。

1.2.2.2个案管理小组在高危儿住院期间进行全程管理 (1)新生儿重症监护室住院期间确定为高危儿后，管理小组成员主动与家长联系，了解高危儿家长的需求，运用微信及医院孕乐宝APP平台〔8〕与家长保持联系，对家长的疑问进行解答。(2)针对高危儿疾病特点给予相应的管理干预。早产儿的管理：①早产儿体位干预:体重小于2.5 kg以下的早产儿给予鸟巢支撑，使早产、低出生体重儿保持良好的体位，不限制肢体的自由活动〔9〕。在持续心电监护下合理给予俯卧位，改善早产儿的血氧饱和度〔10〕。对于有胃食管反流的早产儿，在持续心电监护下采取俯卧位或左侧卧位〔11〕。 ②口面部运动〔12〕: 早产儿在喂养前和喂养后各给3 min安慰奶嘴吸吮进行非营养性吸吮每日8次，直至早产儿能完全经口喂养〔13〕。在高危儿穿刺、采血等操作时，运用安抚奶嘴，减轻新生儿疼痛，减少反复疼痛导致的新生儿发育迟缓、中枢神经永久性损伤、情感紊乱等负面影响〔14〕。③根据病情给予早期干预〔15〕：新生儿住院期间对其进行视听训练，出院后根据不同时期的发展特点指导家长对其进行康复训练。④入院后家长可通过视频看高危儿，家长每周探视3次。为早产儿播放摇篮曲等音乐，音量控制在35～60 dB，每天30 min〔16-17〕。每周开展高危儿知识讲座一次，讲解高危儿疾病的知识及护理要点，了解家长对于高危儿护理知识的需求。将高危儿一般资料进行登记，将信息提交给儿童保健科。儿童保健科对高危儿信息进行登记，录入管理系统。制定出院计划：出院前准备和宣教：出院前1～2 d与高危儿家长沟通，了解家庭中相关环境与心理准备情况，孕周≤34周或家长出院后护理信心不足的高危儿入住过渡亲子母婴同室病房。给予双亲喂养、日常护理、呛奶窒息等紧急问题处理的直接指导。对喂养信心不足的高危儿家长给予入室喂养，专科护士给予详细的指导，使高危儿家长掌握喂养的方法和技巧。告知家长高危儿随访的重要性及失访的不良后果。将出院后随访的时间、地点、随访内容告知家长并打印成册。

1.2.3对高危儿的随访进行跟踪和监测 出院后3 d内，新生儿重症监护病房小组成员随访高危儿出院后喂养及体温、护理、家居环境等。儿童保健科设有高危儿专科门诊，小组成员按照随访要求，提醒高危儿在相应的机构进行随访。告知随访的时间、项目、要求，记录高危儿随访的结果。运用微信及孕乐宝对早产儿给予指导，包括早产儿追赶性生长中关于喂养、护理、奶品的种类、母乳添加剂的选择、黄疸的监测等。并提供相关的视频对在各级儿童保健门诊进行随访的高危儿，管理小组按照随访的时间提醒高危儿家长进行随访，并记录随访的结果。高危儿管理小组成员向家长讲解随访的重要性，提醒家长在规定的时间内进行随访，同时与基层儿童保健部门共同做好家长的随访与监测。

1.2.4质量控制 对照组质量控制按医院质量控制要求执行。观察组：在对照组的基础上，科主任每2 w电话随访1～2名高危儿家长，了解高危儿管理的时间、地点、监测结果及家长知晓度。各类高危儿管理监测记录是否填写完整，有无缺项，漏项等。发现有错误、遗漏、未按要求进行管理的，对管理小组成员进行告知、补充。对于错误进行讨论并提出改进措施。将高危儿管理纳入绩效管理，给予考核奖惩。

1.3 评价标准

①生长发育迟缓率：生长指标(体重、身长、头围)低于生长曲线的P10为生长发育迟缓；②52项神经运动检查异常检出率：52项神经运动检查异常的例数/高危儿总例数×100%，≥2项异常为可疑脑瘫患儿；52项神经运动检查最终评估正常率：结案时52项神经运动检查正常例数/高危儿总例数×100%；③发育商(DQ)：采用0～6岁发育筛查量表(DST)进行智能发育筛查，根据DQ值评估婴幼儿的整体发育水平，结果判断标准：DQ≥ 85为正常，70～84为可疑，<70为异常。④结案率：连续两次评估正常，并年满1周岁的高危儿可以结案。⑤规范管理率：按高危儿管理频次要求进行随访管理的高危儿占所有应管高危儿的比率。 ⑥高危新生儿转诊率：社区及时转诊并收到上级妇幼保健机构接受回执的高危儿占所有高危儿之比。⑦家长焦虑得分：采用焦虑自评量表(SAS)评测〔18〕，分别在出院当天和出院后1个月比较两组高危儿家长的焦虑状况。SAS共20个项目，其中正向评分15个及反向评分5个,采取4级评分法 (1～4分) 评分,总分为20～80分,得分越高表示焦虑程度越高。参考常用心理评估量表手册〔19〕划分，得分<50分为无焦虑、50～60分为轻度焦虑、60～70分为中度焦虑、>70分为重度焦虑。共发放问卷400份，收回问卷400份。回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组高危儿生长和神经发育比较

见表2。

表2 两组高危儿生长和神经发育比较〔n(%)〕

2.2 两组高危儿分类分级管理情况比较

见表3。

表3 两组高危儿分类分级管理情况比较〔n(%)〕

2.3 两组高危儿家长焦虑情况比较

见表4。

表4 两组高危儿家长焦虑情况比较(分，

3 讨论

3.1 高危儿个案管理模式的尽早实施有利于高危儿的早期干预，提高高危儿神经和生长发育水平

高危儿是指在胎儿期、 分娩时、 新生儿期受高危因素的损伤(尤其是中枢神经系统)， 已发生或可能发生功能损害的早期婴儿。高危儿发生功能障碍后遗症和发育落后，特别是脑性瘫痪(脑瘫) 的风险较无高危因素的婴儿高〔20〕,高危儿早期干预是指从新生儿时期对高危儿进行干预，促进高危儿神经、运动和语言发育。高危儿的早期感觉和运动干预对高危儿的预后发展极为重要。有研究报道〔21〕，在出院前1 w指导高危儿，并且在其出院后3个月内进行早期感觉-运动干预，可以改善认知功能。通过有目的教育活动，根据婴幼儿神经发育规律，促进高危儿的潜能发挥，减少高危因素带来的不利后果，使存活的高危儿在体格生长、精神发育、智能发展方面得到改善，与正常儿童一样〔22〕。个案管理模式是一种系统的管理方式，是将个案管理运用于患者管理的照护方法，是一个涉及多学科的程序，其注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标〔23〕。重症监护病房新生儿高危因素多，需要更多的关注，越早进行干预对提高高危儿神经、运动和语言发育更有利。运用个案管理方式在新生儿重症监护病房对高危儿进行筛查并实施干预，能够尽早实施早期干预，较出院后进行高危儿管理时间早，并将对其的管理延伸至出院后。

3.2 高危儿个案管理模式通过多学科的有效协作，将高危儿管理形成一个整体系统，全面连续的管理方式提升高危儿的管理效果

随着围生医学的发展，危重新生儿存活率不断提高， 同时各种残障如脑瘫的发生率也提高，对高危儿进行有效的系统管理已成为儿科医师、预防保健人员等非常重要的任务。高危儿应该得到全面、连续、规范的随访管理服务。目前对高危儿的管理方式尚没有统一的标准。各地高危儿的管理多采用分类分级管理模式，但对管理的方式方法及管理的效果却有待提高。新生儿出院后在社区就诊，根据高危因素，通过社区确诊转诊到相应的保健机构进行随访。这种管理方式对高危儿进行管理时由社区开始，并不能使高危儿的管理尽早进行。由于没有系统的管理，家长对高危儿的随访的时间和方式了解不足，导致转诊率低、规范管理率差等。在高危儿管理中实施个案管理，能够提供一种灵活的、系统的、合作性的方法，并协调其医疗护理的服务〔24〕。对重症监护室高危儿实施主动服务和一对一连续跟进，包括在刚入院时主动联系到出院后有计划的随访，涵盖了责任制护理和整体护理，高危儿的管理不仅仅局限于通过新生儿医生、儿童保健科医生、营养专科护士、儿童危重症专科护士有效的协作。通过随访管理早产儿和极低出生体重儿，并由专业人员及时指导其父母学习针对性的抚养方式，可以促进高危儿发育和行为表现。按照《镇江市高危儿分类分级管理标准》中高危儿规范管理率≥80%，转诊率≥95%。

3.3 高危儿个案管理模式降低了母亲焦虑的程度

高危儿早期干预对改善高危儿认知和神经行为发育，降低母亲焦虑和促进其精神健康有促进作用。研究表明〔25〕，新生儿重症监护病房新生儿母亲易发生焦虑，从而抑制催乳素的分泌，使泌乳量降低，不利于早产儿追赶性生长和亲子关系的建立。本研究中注重对高危儿母亲情绪和喂养行为的干预，在入院后即与家长通过电话进行联系，在出院前入住母婴同室，入室学习喂养，增加父母管理和喂养的信心。个案管理模式对早产儿、极低出生体重儿出院后实施随访管理， 其父母在专业人员指导下学习针对性的抚养方式，可以促进发育和行为表现，减少母亲的焦虑。出院后对高危儿家长进行跟踪随访和针对性指导，减少了高危儿家长的焦虑情绪。

4 小结

高危儿管理是我国儿童保健工作的一项重要任务,高危儿管理主要针对出生即有高危因素或出生后生长发育异常的儿童,核心内容是通过加强随访密度和频次,提供预见性指导,实现对生长发育异常的早发现、早干预,促进儿童健康发展〔23〕。对重症监护室出院的高危儿实施个案管理，适应现代高危儿管理要求，使高危儿管理形成有效的、连续的过程，有利于高危儿的管理。实施中对个案管理的各个环节进行细化、统筹，同时联合儿童保健科社区等多级机构，形成连续、针对性的管理模式是实施个案管理的重要方面。

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