手术患者压力性损伤影响因素和评估量表的研究进展

王江龙 于婧 吴浠闻 王雨

吉林大学第一医院第一手术室，长春 130021

压力性损伤是由于身体局部组织长期受压，影响血液循环，持续缺少血液、氧气和营养物质的供应，引起的组织破溃坏死，也称为压力性溃疡。手术室压力性损伤〔1-2〕目前的定义是术后24 h或术后1～6 d(大多为术后1～3 d)内，术中持续受压的身体组织返回病房后不再受压，排除术后制动等因素的影响，且无其他疾病干扰的情况下发生的皮肤损伤。手术患者由于术中长时间固定体位、麻醉和长期禁食等因素，是压力性损伤的高发人群。国内外多中心研究显示〔1-3〕，住院患者压力性损伤发生率为1%～11%，而手术室患者压力性损伤发生率高达66%。随着对压力性损伤研究的不断深入，美国等国家对住院压力性损伤已经不再纳入医保的赔付项目范围之中〔4〕。术中获得性压力性损伤的发生，不仅增加患者痛苦、延长患者恢复时间、增加经济负担，甚至可能造成生命危险。本文对于手术患者压力性损伤发生的影响因素和常用评估量表进行综述。

1 引起术中压力性损伤的高危因素

1.1 患者自身因素

1.1.1体质量 戴靖华〔5〕研究发现体质量越大的病人，发生压力性损伤的风险越高。严松梅〔6〕也认为肥胖是压力性损伤发生的原因。肥胖病人皮下脂肪较多，受压部位血流阻力较大，导致局部组织低灌注和氧饱和度下降，增加了压力性损伤发生的可能性。同时，肥胖病人与手术床的接触面积增大，变换体位时产生的摩擦力和剪切力也随之增大，更容易发生皮肤损伤。

1.1.2年龄 高龄患者血管硬化，血流缓慢，造成局部组织的氧饱和度降低〔7-9〕；随着年龄的增加〔10〕，皮肤干燥，胶原组织退行性变，组织再生能力减弱，肌肉保护作用下降，受压部位容易发生压力性损伤。相关研究表明〔11〕,60岁以上患者发生压力性损伤的风险是60岁以下患者的6倍多。

1.1.3营养 血清白蛋白可用来衡量患者的健康状况〔12〕。血清白蛋白低的患者容易发生皮肤水肿，皮肤产生的摩擦力和剪切力随之增加，发生压力性损伤的可能性增加；同时，发生压力性损伤后，又会导致血清白蛋白进一步降低。马育璇等〔13〕研究发现术中发生压力性损伤的患者和术中未发生压力性损伤患者的血清白蛋白和总蛋白含量存在差异。张艳秋〔14〕也认为血清白蛋白对于患者术中获得性压力性损伤的发生风险有影响。

1.1.4体温 由于手术间环境温度偏低，手术野面积大，术中大量失血补液、低于体温的生理盐水冲洗腹腔等因素导致患者体温降低。张诗怡等〔15〕研究发现温度较低的部位容易发生术中压力性损伤。局部组织温度降低，血流速度减慢，血液灌注不良，增加了压力性损伤的发生率，这与严松梅〔6〕研究一致。有资料显示〔16〕，体温升高1℃，新陈代谢率增加10%，所以在组织缺氧的情况下，体温升高也会增加发生压力性损伤的可能性。术中应注意保持患者体温恒定，避免大范围的温度波动，防止因体温过高或者体温过低对患者造成损伤。

1.1.5潮湿程度 临床资料〔17〕显示，潮湿部位比干燥部位的压力性损伤发生率高5倍。在手术过程中，由于手术野需要生理盐水冲洗、术中出血以及患者出汗等原因，皮肤表面角质层的失水和吸收动态平衡状态被破坏，使得皮肤表面的自由水过度水化，皮肤湿度增加，皮肤受到的剪切力也增大，增加了压力性损伤的发生风险，这与高爱华、刘霞〔18〕研究结论一致。

1.2 手术相关因素

1.2.1手术体位 手术过程中由于长时间被动卧位，不能及时变换体位，导致局部组织持续受压。侧卧位时〔19〕，压力性损伤好发于面部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝等部位；截石位时，压力性损伤好发于骶尾部〔16〕。在特殊手术体位时，重力导致不同部位层次的组织之间产生反向移行的剪切力，增加术中压力性损伤的发生风险。临床护理人员应采取软垫等材料增加身体组织与支撑物的接触面积，减小因重力因素产生的摩擦力，降低术中压力性损伤的发生率。

1.2.2麻醉因素 药物阻滞了神经电信号的传导，致使局部血管扩张、血流缓慢，组织灌注不足，增加了术中压力性损伤的发生风险。有资料〔20〕显示，硬膜外麻醉的患者比全身麻醉的患者压力性损伤发生率高。胡娟娟等〔21〕研究发现麻醉患者感觉受损和移动度下降也是压力性损伤发生的影响因素。因此，麻醉是手术中压力性损伤发生的重要影响因素，但不同因素对于术中压力性损伤发生率的影响程度还需进一步探讨。

1.2.3手术时间 手术时间的长短与压力性损伤的发生率存在着正相关性。时间较长的手术患者，受压部位皮肤温度较低，发生压力性损伤的可能性增加。临床研究〔22〕显示，手术时间在4 h以上的手术，压力性损伤发生率在21%以上，一般手术时长每增加0.5 h，压力性损伤的发生率就会增加33%。Primiano等〔23〕认为，时间超过3 h以上的手术，压力性损伤的发生率可增加8.5%以上。手术时间延长，会增加发生压力性损伤的可能性。有研究表明〔24〕，患者局部组织在9.29 kPa的压力下，持续时间超过2 h，就会增加不可逆损伤发生的风险。

2 手术患者压力性损伤风险评估工具及应用

2.1 Munro压力性损伤风险评估量表

Munro压力性损伤风险评估表由美国护理专家Munro女士〔25〕编制，通过循证分析围术期15个发生压力性损伤的风险因素，每项评分1～3分，按照术前、术中、术后三个阶段连续累计评分。术前得分≥15分为高度风险，提示手术室护理人员应积极采取预防措施，降低患者发生术中压力性损伤的可能性；术前、术中累计得分≥25分为高风险，提示患者术中压力性损伤发生风险较高，在手术过程中护理人员应积极采取相关措施，预防压力性损伤的发生，术后应与外科病房或麻醉恢复室护士进行详细交接，对压力性损伤的影响因素进行动态评估。术前、术中、术后累计得分≥29分为高度风险，表示患者发生压力性损伤的可能性较大，为术后压力性损伤预防措施的制定实施提供参考依据。该量表从术前、术中和术后三个阶段，对围术期压力性损伤的高危患者进行连续、动态地评估，及时采取措施预防压力性损伤的发生。由于该量表是基于美国人群编制，其中一些条目并不适用于中国人群，还需要根据国内人群特点进行本土化修订。

2.2 Waterlow压力性损伤风险评估量表

Waterlow评估量表〔26〕由11个大条目，共45个小条目组成。分值越高，提示术中发生压力性损伤的风险越大。累计得分<10分者，无危险；≥10分者为存在危险，其中10～14分为轻度危险、15～19分为高度危险、≥20分为非常危险。该量表虽然包括了手术时间及手术类型等选项，但并不完全适用于手术患者的压力性损伤评估。对于神经外科的患者〔27〕，术前评估和术中、术后评估在运动能力、神经障碍、大手术/创伤等方面的得分情况存在较大差异，应根据患者具体情况，结合临床经验对于压力性损伤高危患者采取保护措施。

2.3 魏革等〔28〕设计的手术患者风险因素评估表

该量表幅由年龄、体重指数等七个条目组成，对于手术患者发生压力性损伤的风险进行评估。量表通过对评估条目量化，得分分为三个等级，评分<10分为低风险、10～11分为高风险、≥12分提示发生压力性损伤的可能性极高。该量表能够帮助临床护理人员快速评估患者压力性损伤的危险因素，及时采取保护性措施降低压力性损伤的发生率，但缺少对于围术期患者发生压力性损伤的连续动态评估。

2.4 高兴莲、郭莉〔29〕编制的术中获得性压力性损伤危险因素评估量表

该量表术前评估部分由麻醉分级、体重指数、受压部分皮肤状态等6个条目组成，得分>14分为高风险患者，护理人员应积极采取措施进行预防，降低患者压力性损伤发生率。术中评估包括体温下降因素、手术出血量(ml)等4个评估条目，>12分为高风险患者；术后对于术中长时间持续受压部位进行压力性损伤的评估。该量表运用德尔菲专家咨询法构建，可以对围术期患者发生压力性损伤的风险进行持续动态评估，为及时采取干预措施提供参考依据。但该量表的实际应用效果、医护人员和患者满意度还需要在临床实践中进一步检验。

2.5 肿瘤患者术中压力性损伤风险评估量表〔30〕

王悦等〔30〕编制的肿瘤患者术中急性压力性损伤风险评估表，根据肿瘤患者临床特点制定。肿瘤患者由于长期疾病消耗、消化障碍和摄入减少等因素，其血清白蛋白较低。研究显示〔30〕，该评估量表特异性、敏感性和预测效能优于Waterlow量表，但其应用范围较为局限，仅适用于肿瘤患者压力性损伤危险因素的评估。

2.6 张誉璇、敬洁编制的手术病人压力性损伤评估量表

张誉璇、敬洁编制的量表从病人因素和手术因素两个层次，对于压力性损伤的高危因素进行评估。该量表的应用使术中压力性损伤发生率从0.17%降低到0.06%，有效降低了压力性损伤的发生风险。但是由于该量表应用时间较短、应用范围较小等原因，其特异性和应用效果还需要在临床实践中进一步探讨。

3 小结

目前，术中压力性损伤评估量表种类较多，但如何选择最适合的评估量表，是手术室护理人员亟待解决的问题。本文从围术期患者压力性损伤的高危因素出发，对近几年应用的围术期患者压力性损伤评估量表进行分析总结，发现对于围术期压力性损伤评估应依据连续、动态的原则。在以上量表中，Munro压力性损伤风险评估表〔25〕和高兴莲、郭莉编制的术中获得性压力性损伤危险因素评估量表〔29〕从术前、术中、术后三个阶段进行评估，体现了围术期患者压力性损伤评估的连续性，其余量表均未体现。王天雨等〔32〕研究发现Munro比Waterlow量表更适用于手术患者压力性损伤的评估。高兴莲、郭莉编制的量表〔29〕与Munro量表〔25〕相比，更符合国内人群的特点。

量表在新环境中应用，应重新测量其信效度，但目前对于量表的信效度测量报道不多，且大多数量表的具体使用情况有待进一步探究。对于压力性损伤的预防，有资料显示〔33-35〕，艾灸、中药熏蒸等中疗方法的应用，可以促进局部血液循环，增加组织氧饱和度，降低术中压力性损伤的发生风险。有关护理人员对于围术期患者压力性损伤的认知调查〔36-37〕显示，协助护理人员正确认知术中压力性损伤，可以最大程度减少术中压力性损伤的发生，但是目前大多数护理人员认知程度还处于中等水平。因此，手术室护理人员不仅需要压力性损伤的评估量表，也需要对于围术期压力性损伤的相关知识进行更加深入的学习，熟练运用预防压力性损伤的工具。

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