集束化护理在无创呼吸机辅助通气治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用及效果

刘兰香 朱瑞雪 吕宝玉

山东第一医科大学第三附属医院，济南 250100

慢性阻塞性肺病(简称：慢阻肺)是临床常见的慢性呼吸系统疾病，病情难愈、缓慢进展，Ⅱ型呼吸衰竭是其主要合并症，也是导致慢阻肺患者死亡的主要原因之一〔1〕。无创呼吸机是治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的首要方法，通过口/鼻面罩持续正压通气，克服气道阻力，纠正低氧血症，改善肺通气，其效果得到国内外学者的认可〔2-3〕。但在通气期间，其带来的并发症也不容忽视，例如呼吸机相关性肺炎、通气期间咳嗽反射减弱、气道堵塞风险增加等情况，均会影响患者通气效果〔3-4〕。常规护理无法有效规避并发症的发生，而且患者存在的心理压力，会进一步增加治疗康复压力。因此，探索一种合理、有效的康复护理显得尤其重要。集束化护理是基于循证护理展开的优质、高效护理，以期提高护理效果。当前，集束化护理在慢阻肺患者临床护理中的应用效果已得到证实〔5〕，但作为辅助无创呼吸机的护理干预，能否提高患者康复效果，还需要临床验证。本研究对无创呼吸机辅助通气治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用集束化护理，旨为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取山东第一医科大学第三附属医院2020年3月至2021年4月收治的72例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，应用摸球法将患者分为两组。纳入标准：①患者符合相关文献指南标准〔6〕；②经测定为Ⅱ型呼吸衰竭，动脉血氧分压<60 mmHg、动脉血二氧化碳分压>50 mmHg〔7〕；③意识清晰，能自主呼吸；④自愿接受无创呼吸机辅助呼吸；⑤对研究知情，并签署同意书。排除标准：①心、肝、肾等脏器功能障碍；②伴自身免疫性疾病、血液疾病或凝血障碍疾病；③有肺部、支气管等手术史；④自主呼吸停止；⑤精神异常、认知障碍者；⑥面部损伤、气道畸形者。对照组36例，男22例，女14例；平均年龄(49.86±5.36)岁；慢阻肺病程平均(8.51±2.40)年；肺功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级10例。观察组36例，男21例，女15例；平均年龄(50.24±5.48)岁；慢阻肺病程平均(9.02±2.48)年；肺功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级12例；两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组在院采用无创呼吸机(PT101AZ型双水平)，口鼻面罩，呼吸频率设定为12～20次/min，吸气压、呼气压初始值分别为6～8、2～3 cmH2O，治疗期间逐级增加参数值，吸气压、呼气压最大值分别为15～20、5～6 cmH2O，病情稳定后逐渐减小参数。期间维持吸入氧浓度40%，流量4～6 L/min，每次通气4～6 h，3次/d。待患者病情稳定、断开呼吸机后呼吸平稳，呼吸频率<30次/min，有张口及咳嗽反射等指征后，可撤机。对照组予常规护理，由医护人员协助患者佩戴氧气面罩，根据其舒适性及治疗需求调整松紧；密切监测患者体征变化，电动吸痰；用生理盐水清洁口腔，2次/d；每次进食流质或半流质食物，鼻饲后30 min抬高床头30°～45°，避免胃反流；待病情稳定后指导其腹式、缩唇呼吸，对其给予常规健康教育、心理护理。

观察组在常规护理基础上采用集束化护理，①成立集束化护理小组。由护士长担任组长，6名责任护士作为组员，1名主治医师作为医疗服务指导。先组织小组成员集中学习集束化护理相关知识，根据患者病情、临床经验编制护理手册，向全科室护理人员发放，使其掌握相关知识。②获得循证依据。由小组成员在知网、万方、维普、NCBI等数据库查阅相关资料，将慢阻肺、Ⅱ型呼吸衰竭、无创呼吸机作为关键词，并咨询专家意见，针对无创呼吸机并发症、过渡期护理以及心理干预等制定一系列护理措施。③心理护理。先采用治疗性沟通，询问患者对无创呼吸机的认知，了解其负性情绪发生原因，例如“您对治疗的哪个步骤最害怕呢？”“您现阶段最想恢复到什么程度呢？”沟通了解后，采用发放健康手册、视频播放等方式，讲解无创呼吸机治疗优势，指导家属学会呼吸机操作、面罩拆除等方法，提高其操作水平，使其积极配合治疗，树立高度的治疗信心。④并发症预防。根据患者年龄、基础疾病、气道分泌物、营养状态等情况分别处理，高危患者床头贴警示标识，用0.2%氯己定冲洗口腔，预防肺部感染。将床头抬高30°～45°。每2 h协助患者进行左右侧卧位、仰卧位及俯卧位翻身，使用动态翻身卡详细记录翻身次数及每次时间。同时剪裁水胶体敷料贴在鼻上，减少面罩压迫下皮肤发红、破损，治疗期间每2～4 h放松面罩1～20 min，若局部皮肤变色可予以局部按摩，预防压力性溃疡(压疮)。在床上指导患者做四肢被动活动，指导其握拳、双臂与直腿抬高等，逐渐过渡至主动抗阻练习等。预防下肢深静脉血栓形成。患者治疗期间可配合湿化吸入，减少排痰障碍；用无菌蒸馏水或加湿器湿润口腔及鼻腔，减少感染。⑤过渡期护理。撤机前评估患者体征变化，耐心讲解撤机原因及注意事项，指导其膈肌呼吸、缩唇呼吸；并做好患者心理干预，给予必要的安慰与激励干预，避免增加撤机时的心理负担。同时对患者出院后的生活及护理进行培训，掌握面罩佩戴、呼吸机维护等措施，使其出院后也能准确应用呼吸机，提高患者康复依从性。两组护理干预至出院结束。

1.3 观察指标

①治疗依从性：对患者无创呼吸机治疗、积极配合、遵从医嘱等内容进行评估，总分100分，完全依从：≥90分；部分依从：80～89分；不依从：<80分〔8〕。依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。②肺功能：于治疗前、出院时检测第1秒用力呼气量(FEV1)、峰值呼气流速(PEF)及FEV1/用力肺活量(FVC)。③采用医院焦虑抑郁量表(HADS)〔9〕评估焦虑(HADS-A)、抑郁(HADS-D)程度，各有7个条目，采用0～3分，分值越高，焦虑抑郁越严重。④并发症：包括呼吸机相关性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、撤机失败、排痰困难、腹胀等。⑤两组住院时间、撤机时间比较。⑥两组氧分压和二氧化碳分压水平比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗依从性

观察组完全依从23例，部分依从11例，不依从2例，依从率94.44%；对照组完全依从8例，部分依从18例，不依从10例，依从率72.22%。观察组无创呼吸机治疗依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.878，P<0.05)。

2.2 肺功能

两组治疗前肺功能指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院时肺功能均得到改善，且观察组改善幅度高(P<0.05)，见表1。

表1 两组肺功能指标比较

2.3 负性情绪

治疗前两组情绪评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院时情绪评分显著下降，且观察组降低幅度更明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组情绪评分比较(分，

2.4 两组住院时间、撤机时间比较

观察组撤机时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组住院时间、撤机时间比较

2.5 两组动脉血氧分压和二氧化碳分压水平比较

干预前两组动脉血气分析指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组动脉血氧分压增加、二氧化碳分压降低，并且观察组动脉血氧分压高于对照组、二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组动脉血氧分压和二氧化碳分压水平比较

2.6 并发症

观察组发生呼吸机相关性肺炎2例，1例局部压疮，1例腹胀，并发症发生率10.0%；对照组发生呼吸机相关性肺炎5例，2例压疮，1例下肢深静脉血栓，2例撤机失败，1例排痰困难，2例腹胀，并发症发生率32.50%；两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.781，P=0.029)。

3 讨论

慢阻肺患者日常生活中容易因感染导致病情急性发作，此时会加重气流阻塞，造成呼吸肌疲劳，诱发Ⅱ型呼吸衰竭。无创呼吸机是其主要治疗措施，能迅速纠正低氧血症，减轻呼吸肌衰竭，降低气管插管率，改善预后〔10〕。但因治疗期间常出现常规护理难以避免的并发症，加之治疗棘手、治疗费用高，给家庭带来极大的经济与照护负担。此时临床干预时，不仅要注重阻止病情进展，缓解临床症状，也要改善患者健康状态，防治合并症，阻止疾病急性发作，提高患者生活质量。因此，治疗期间护理的重要性就凸显出来，合理、有效的护理方法能改善患者临床症状，减轻其负性情绪，促进疾病康复。集束化护理是护理领域新型护理理念，旨在集合一系列有循证医学基础的护理干预方法落实于临床，提高医疗工作质量，改善患者预后〔11-12〕。

本研究结果发现，集束化护理可降低无创呼吸机通气期间并发症发生率，改善肺功能，缩短患者通气时间，加快患者恢复速度。李彩霞〔13〕研究证实，集束化护理后，与呼吸机有关的并发症发生率低于常规护理，论证了集束化护理的可行性及有效性。原因分析：患者呼吸机使用时间越长，并发症发生风险越高。采用集束化护理，通过治疗性沟通了解患者对疾病的认知程度，并能在思想上、心理上接受辅助呼吸；同时采用并发症预防护理，给予其准确的病情评估、体位管理、翻身肢体活动干预等措施。由于一系列的预防管理均有循证证据，护理操作可行性高，可提高治疗安全性及床头操作执行率，减少并发症发生，促使患者肺功能恢复〔14〕。

患者在无创通气期间，由于对疾病及治疗方法的认识不足、通气面罩带来的不适感等，极易使患者对通气治疗产生恐惧、害怕等心理，进而诱发焦虑、抑郁情绪出现，影响治疗与康复效果。有调查〔15〕发现，慢阻肺患者焦虑、抑郁情绪的产生与长期缺氧对脑部的损伤，以及治疗时间长、活动受限等因素有关。本研究结果发现，集束化护理可提高患者无创呼吸机治疗依从性，减轻治疗期间的不良情绪。原因分析：采用集束化护理后，以治疗性沟通方法重视患者心理变化，满足其心理与医疗需求，以操作指导提高患者自身的管理水平，增加治疗安全感及依从性；并重视患者撤机过程中的过渡期护理，强化患者的管理干预，使其掌握基本的疾病康复知识与技能，使患者能掌握一定的紧急应对方法，改善自身健康状况；并要求患者尽早肢体活动、注重躯体舒适性干预，诱发应对疾病的潜力，并自愿为疾病康复不断努力，促使疾病康复。

综上所述，无创呼吸机辅助通气治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭中采用集束化护理，可提高治疗依从性，降低并发症发生率，减轻其负性情绪，对患者康复起到积极促进作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突