影响儿童早期龋病父母方面因素的研究进展

佟新阳 万峰静 贺小宁 王根妹 羊良慧

1海南医学院国际护理学院，海口 571199；2海南医学院第二附属医院口腔科，海口 570311

美国儿童牙科学会(AAPD)将儿童早期龋齿(ECC)定义为〔1-2〕“6岁以下儿童存在一个或一个以上的龋齿，因龋齿而导致的乳牙缺失，或任何原发牙中牙齿表面被填充。”从我国第四次口腔流行病学调查可以看出，中国父母对儿童的口腔健康关注不够，数据显示〔3〕：3～5岁年龄组含氟牙膏使用率为38.7%，末次预防性看牙率仅为11.9%，3岁年龄组乳牙患龋率高达50.8%，与美国、日本相比患龋形势十分严峻〔4-5〕，防龋措施迫在眉睫。ECC是一种多因素疾病，具有复杂的遗传、社会经济、口腔健康行为以及影响其风险的致病菌和饮食因素。然而幼儿认知能力尚未形成，所以由父母主导家庭方面的社会经济、口腔健康行为、饮食等影响因素逐渐成为预防ECC的研究焦点。这意味着如果能规避影响口腔健康的家庭风险因素，采用保护因素，可以有效降低ECC患病率，提高儿童口腔健康生活质量(COHRQoL)，进而促进儿童全生命周期的身心健康。本文就这一主题查阅国内外相关的文献进行综述，希望为广大学者研究该领域提供借鉴与参考。

1 家庭社会经济地位

1.1 父母职业状况

已有研究证实，父母职业状况会影响ECC的发生，苏格兰一项为期4年对1～4岁儿童进行的前瞻性研究中显示，与失业相比，父母就业的子女患龋率显著降低，且父母从事专业技术水平高的行业其子女患龋率相比于其他行业低〔6〕。日本流行病学调查结果同样也显示，父母的职业类别会影响子女患龋率，从事专业技术、工程、销售或行政方面工作的父亲，其子女患龋率相比其他职业及失业者低；并且从事专业技术、工程或服务行业的母亲其子女患龋率也相对较低〔7〕。有研究指出〔8〕，虽然就业父母子女患龋率相对失业者低，但当父母双方都工作时，子女的患龋风险反而会比只有一方就业子女的风险高。这可能与父母都工作，没有足够时间关注孩子，照顾孩子的口腔健康有关，所以父母必须努力在工作和照顾子女之间取得平衡。

1.2 父母受教育情况

通常认为，受教育年限越长，受教育水平越高，接受及掌握知识的能力也相对越强。Hong等〔9〕研究将家长教育水平按照受教育年限从低到高分为七个层次，结果显示父母教育水平高低与子女的患龋率相关，教育水平越高的父母其子女ECC的发生率越低。日本学者研究发现，与接受不到13年的学校教育相比，超过13年学校教育的父母其子女的ECC发生率较低〔7〕。多地区的流行病学调查〔7，9-10〕均印证了父母受教育年限与ECC的关系，并且相比于父亲，母亲的受教育程度更可能影响儿童的口腔健康情况，具有较高教育程度的母亲更懂得孩子预防龋病的重要性，在接受口腔健康教育时依从性更强。

1.3 父母家庭收入

有研究〔8，11〕显示，家庭收入影响儿童的患龋率。Julihn等〔12〕研究显示，低收入家庭子女在3岁及7岁时患ECC的风险最高。但日本的调查结果显示，家庭收入水平与ECC无关联性〔13〕，因为在日本围生期保健和牙科检查费用由政府买单，不需要个人支付，所以在研究这一因素时，需要考虑相关地区的医疗保健服务和福利等情况。

可见，低家庭社会经济地位是ECC的风险因素。但以上的研究均未对职业、父母教育水平、家庭收入与ECC发生的机制进行明确解释。社会经济地位低的家庭更可能会遇到财务、社会和物质方面的不利因素，在获得健康的环境、医疗和牙科护理服务等社会资源时受到阻碍，并且低社会经济地位的家庭，儿童更易发生营养不良，免疫系统低下，增加龋齿发生的风险〔8〕。还有研究显示〔14〕，较低社会经济地位的家庭对于糖的消耗量高于社会经济地位较高的家庭。食用游离糖已被证实能引起牙齿脱矿，是引发龋齿的风险因素，同时糖也是引起肥胖的元凶之一。

2 家庭结构

2.1 人口要素

印度的调查报告显示，当家庭的子女数大于两个时，ECC发生率会增加〔15〕，瑞典的队列研究也得到相同结果〔12〕。当家中有两个以上的孩子时，父母会将他们的照顾时间分配给所有孩子，会相应减少对子女口腔健康行为的关注。Dabawala等〔16〕研究发现，家庭中儿童较高的出生顺序与ECC的发生率呈正相关，可见儿童出生在子女数多的家庭并且出生顺序较高，患龋的风险就会越大。在这一因素中，Sujlana等〔17〕的研究结果持不同意见，在对400名5岁儿童患龋的家庭相关因素调查后发现，家庭中较多的子女与ECC发生率相关，但家庭结构中子女顺序并未影响龋齿评分，因此儿童出生顺序与ECC发生的相关性还需进一步研究。

2.2 家庭结构稳定性

随着离婚率的上升，一大部分儿童所在家庭的结构也随之发生了变化。2013年比利时一项全国性调查显示，10%的2岁以下儿童经历过父母分离，这一百分比随着儿童年龄的增长而升高〔18〕。有研究显示，父母分离是影响儿童身体健康的危险因素〔19〕。Kacenelenbogen等〔20〕研究显示，当父母由于各种原因分居时，儿童口腔、呼吸系统、创伤以及行为问题可能更容易受到影响。父母分居，主要照顾者会更少关注到幼儿的刷牙频率、每日食用甜品次数及减少定期预防性检查牙齿的次数，影响儿童形成健康的口腔行为，导致口腔环境变差，但该研究中并未调查儿童的患龋率。

在我国家庭结构的变化更多表现在留守儿童问题中。父母双方或一方每年在外务工，而被留在农村地区由父母单方、祖辈或他人照顾的儿童，被称为留守儿童。对河南农村6岁儿童调查显示〔21〕，留守儿童患龋率高达89.94%，治疗率仅为0.38%。一方面留守儿童缺乏父母帮助建立饮食习惯和口腔健康行为；另一方面，留守儿童家庭社会经济情况较差，阻碍了及时的口腔保健、治疗等措施。

3 父母口腔健康“知信行”与自我效能

3.1 父母口腔健康知识的掌握情况

父母具备口腔健康知识是形成口腔健康行为的基本条件。父母缺乏口腔健康知识会表现为不清楚正确的口腔行为做法，也会更倾向于使用简单、模糊和非直接的方式对儿童实施口腔健康行为〔22-23〕。研究表明，当父母口腔健康知识增长，更有可能相信口腔健康行为会带来益处，并且对管理孩子口腔健康的能力也更有信心〔7，24〕。

3.2 父母对儿童口腔保健的态度

父母对儿童口腔保健的信念和态度直接决定了他们是否会实施口腔健康行为。美国的横断面研究显示〔23〕，在父母受教育水平低的家庭或者家庭结构不稳定时，尽管父母具备口腔健康知识，但仍然对实施正确的口腔健康行为措施没有信心。比如父母感觉帮助孩子刷牙是一件很困难的事情，没有信心完成，这一消极态度将阻碍父母对子女错误的口腔健康行为做出改变，父母虽然认为口腔保健很重要，却没有信心建立良好的口腔健康行为。

已有研究证实，在父母口腔健康知识和态度较低的儿童中ECC的发生率会增高。但Wilson等〔23〕研究发现，在美国科罗拉多州父母具有较高的口腔健康知识知晓率及积极的态度，但是儿童龋病的发生率仍然很高。可见较高的知识与积极态度并不一定带来口腔健康行为及儿童口腔健康结果的改善，所以健康教育不仅仅应专注于知识的提高与态度的转变，也应制定对实施口腔健康行为的有效策略。

3.3 家长的榜样作用与养育行为

儿童具有很强的模仿能力，所以家长的行为影响着儿童对行为的选择和态度。有研究发现〔24〕，当父母自身采用正确的口腔健康行为时，包括每天使用牙线、每天不少于2次的刷牙、使用含氟牙膏、减少食用含糖食物、定期到医院进行口腔检查，其子女的患龋率也相对较低。

此外，家长养育儿童的行为与ECC的关系也是近些年学者研究的焦点问题：①幼儿喂养方法：众所周知母乳喂养的好处，但母乳中乳糖含量较多，在钙代谢的过程中会促进牙齿对钙的吸收，影响乳牙的钙化过程〔15〕。日本对43 383名6个月大的婴儿进行跟踪调查发现，母乳喂养至少6～7个月的婴儿，无论是纯母乳喂养还是部分母乳喂养，与仅使用配方奶喂养的婴儿相比，在儿童30个月时龋齿的发生率更高〔25〕。但是美国最新发表的一项长达9年的纵向研究结果显示，母乳喂养时间<6个月是ECC的风险因素〔9〕。泰国的研究也表明，母乳喂养6～11个月并不会增加儿童患龋风险〔26〕。可见母乳喂养是ECC的危险因素还是保护因素有待进一步研究，但母乳喂养仍是世界卫生组织推荐的喂养方式。以上研究都证明了母乳喂养对龋齿的风险会随着儿童年龄的增长而减弱，但是研究中都没有对婴幼儿的母乳喂养频次及额外补充食物数量做评估。②喂养时间及频次：澳大利亚学者〔27〕进行了母乳喂养时间与儿童严重早期龋病(S-ECC)发生的相关性研究，结果显示母乳喂养≥24个月的幼儿比母乳喂养<12个月的幼儿发生S-ECC的风险高2.4倍。日本研究显示，喂夜奶(母乳或者奶瓶喂养)并且不规则刷牙的儿童，发生ECC的可能性要比没有夜奶的儿童高14.27倍。巴西学者研究显示，幼儿1岁时高摄食频次(母乳喂养>3次/d，总食物喂养>5次/d)可能在儿童龋病发生发展中起风险作用〔28〕。③幼儿睡眠时间：日本学者发现在养育行为中，幼儿的睡眠时间也可能是影响ECC相关因素〔29〕。Watanabe等总结了3个3岁儿童可能与ECC相关的睡眠方面风险因素：晚于21∶00睡觉、睡眠时间不规则、睡眠时间<11 h。

3.4 父母实施口腔健康行为的自我效能

口腔健康行为自我效能指父母对自己是否能够成功地对儿童实施口腔健康行为的主观判断，父母口腔健康行为自我效能的预测因子包括父母口腔健康知识的掌握程度、父母是否持有积极的口腔保健态度、帮助儿童形成口腔健康行为的教养方式等。研究显示〔23，30-31〕，家庭社会经济地位对父母自我效能有影响。Kumar等〔32〕对社会经济地位较低的家庭研究显示，相比于温和的育儿方式(与积极的亲子温柔互动)，权威式教育(过度控制和强制)更能帮助儿童建立口腔健康行为，从而降低ECC的发生率。父母的自我效能越高，实施口腔健康行为的主动性越强，困难越少；反之，当父母口腔健康行为自我效能很低时，在实施口腔健康行为时往往不能持久。因此，父母具备较高的口腔健康行为自我效能能更好促进儿童形成良好的口腔健康行为，降低患龋风险。

由此可见，当父母同时具备口腔健康知识、积极的口腔保健态度、正确的口腔健康行为及对实施口腔健康行为的高自我效能时，良好的口腔健康行为能够更加有效的开展。

4 其他因素

4.1 孕期维生素D水平

妊娠早期，胎儿乳牙胚已经开始发育，钙和磷是形成牙釉质(羟基磷灰石晶体)的重要矿物质〔33〕。因此，孕期低钙和低磷可能导致矿化受损和牙齿萌出延迟。有研究发现，产妇孕期维生素D水平可能与ECC有关，美国学者通过抽取新生儿脐带血检测发现，脐带血中维生素D水平低的儿童更有可能在儿童早期患龋〔34〕。日本与加拿大通过对比产妇怀孕期间维生素D水平的研究，发现母亲孕期维生素D水平与ECC相关，母亲产前25-羟基维生素D浓度≥75nmol/L，婴儿的龋齿评分显著降低[35-36]。维生素D缺乏与ECC风险的相关性可能表现在两方面：一是维生素D在钙和磷的体内平衡中起重要作用，水平不足会影响牙齿钙化，易发生牙釉质发育不全；二是维生素D在人体免疫反应中发挥作用，能降低宿主对致龋菌的抵抗力。可见，孕期营养的补充对儿童早期牙齿龋病的发生具有很大影响，因此乳牙龋预防的关口需前移至孕早期。

4.2 母亲患龋经历

一般来说，儿童从胎儿到出生后成长期间，母亲总是被视为主要的家庭照顾者，也被视为儿童口腔健康行为实施的责任人。已有研究证实，母亲患龋情况是预测儿童口腔健康状况的重要因素，母亲口腔健康状况不佳与ECC存在关联〔37-38〕。母亲通过母乳喂养及器具分享等与婴幼儿密切接触的行为将口腔内定植的龋病致病菌传播给婴幼儿。这些致病菌包括变异链球菌、念珠菌、乳酸杆菌等，导致致病菌过早定植于儿童口腔内，增加ECC发生的风险〔39〕。母亲口腔健康状况与ECC的关系还表现在母亲是否患有未经治疗的龋齿。有研究显示〔40〕，与无龋母亲子女相比，母亲患龋(至少有一个未经治疗的龋齿)其子女的龋病发生率要高2.4倍，母亲如果关心自己的口腔健康问题，她对孩子的口腔健康也会比较重视〔41〕。另外，日本的研究显示〔13〕，相比有龋母亲，无龋母亲定时参加产前保健及定期到访牙科的检查率更高，可见无龋母亲在口腔保健意识方面做地更好。

4.3 被动吸烟

被动吸烟对于儿童健康的损害表现在很多方面比如呼吸系统、神经系统、循环系统等。有研究〔42〕通过分析父母和其他家庭成员尿液中可替宁的浓度和吸烟数(包/年)，评估生活在被动吸烟环境下的儿童龋病的发生情况，结果显示，母亲吸烟超过3包/年，儿童的患龋风险会增加，其他家庭成员吸烟与ECC的相关性较于母亲减弱。被动吸烟影响儿童口腔健康的发生机制可概括为被动吸烟的儿童唾液中IgA水平降低，酸浓度升高，细菌活动性增强，导致变形链球菌聚集，最终发展成牙菌斑和龋齿〔43〕。研究显示〔12，44〕，母亲在怀孕期间吸烟相比于未吸烟母亲其子女患龋风险高1.6倍。

4.4 焦虑

父母在生活中的压力感会影响儿童龋病的发生及儿童口腔生活质量。韩国的全国性调查研究显示〔45〕，受教育程度低且压力感强的母亲，其子女的患龋风险更高，父母的压力感可能来自工作、家庭收入、教育程度等各项社会经济指标。Khatri等〔46〕采用心理一致感量表(SOC)测试546名母亲的焦虑程度与ECC的关系，结果显示焦虑程度较强的母亲子女患龋风险是其他母亲子女的1.85倍。巴西研究也发现，有焦虑及抑郁症状的母亲子女COHRQoL评分要比母亲没有任何焦虑症状的子女明显降低〔47〕。另外，对自身牙科治疗经历感到焦虑的父母，其子女的ECC发生率及龋齿未治疗率都会更高〔48〕。所以在对父母进行口腔健康教育的同时，也要关注父母的心理疏导。

综上所述，研究证实父母方面是儿童发生早期龋病的重要影响因素：低家庭社会经济地位，父母对于口腔健康知识的“知信行”及自我效能都与ECC发生相关；孕期营养的补充、喂养婴儿的方式、时间、频率及幼儿睡眠时间可能与ECC相关，还需进一步的实证研究；婴幼儿被动吸烟，母亲的口腔状况不佳都是ECC发生的风险因素，此外父母的焦虑也会影响儿童口腔生活质量。因此，解决儿童龋齿的问题，一方面要努力提高家庭社会经济水平，包括父母的文化程度、家庭收入及职业情况；另一方面需要制定切实可行的措施促进父母口腔保健“知信行”，杜绝不良的生活方式，加强孕期健康教育，积极减少父母方面危险因素，以帮助儿童养成良好的口腔保健行为，降低儿童患龋率，提高儿童口腔健康生活质量。

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