基于压力与适应理论的慢性病护理干预对2型糖尿病患者知觉压力、健康素养及血糖控制的影响

许立萍 王文娟 许奡奡

焦作煤业集团有限责任公司中央医院一分院内二科 454191

糖尿病属于慢性终身性疾病，最新公布数据显示，2017年全球成人糖尿病患病人数达4.25亿，中国成人糖尿病患病人数达1.144亿，位居全球首位，以2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)发病居多〔1-3〕。目前国内T2DM多见于老年人，此类患者疾病防治知识普遍缺失，自我护理能力低下，常常导致血糖控制不良，诱发严重并发症，加以T2DM病程较长，绝大多数患者伴有沉重心理压力，若未积极处理，可兴奋交感神经系统，释放大量肾上腺皮质激素，损伤神经元，升高血糖，加剧心理压力，影响遵医行为及其预后〔4-5〕。如何帮助T2DM患者应对压力，适应当下角色对其治疗及康复至关重要。慢性病护理干预是一种符合现代生物-心理-社会的医学管理模式，我国已逐渐将其应用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病治疗及康复管理中，并取得一定效果〔6-7〕。压力与适应理论旨在明确干预对象压力源、压力反应，解除压力，帮助其适应角色。本研究将基于压力与适应理论的慢性病护理干预应用于T2DM患者，探讨基于压力与适应理论的慢性病护理干预对T2DM患者知觉压力、健康素养及血糖控制的影响

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准通过，选取2017年6月至2020年6月在我院治疗的T2DM患者137例。入选标准：①符合T2DM诊断标准〔8〕；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L；②生活能自理，具备正常语言沟通能力；③年龄≥18岁；④患者均已签署知晓同意书，并对研究内容表示理解。排除标准：①1型糖尿病；②伴有严重急慢性并发症；③重要脏器器质性病变；④严重精神疾病；⑤数据不全，无法进行分析。根据建档顺序分为对照组(68例)和观察组(69例)。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、文化程度、有家族史、婚姻状况等资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理，即介绍T2DM病因、症状、治疗方法及注意事项，鼓励其表达内心想法，当其情绪波动明显时，采取拥抱、语言等方面进行安慰，消除其内心疑虑；发放T2DM健康教育手册，叮嘱患者遵医嘱用药、饮食、运动，定期进行血糖监测；每月1次电话随访，询问用药、饮食、运动情况，了解其当下问题，给予针对性指导。

1.2.2观察组 给予常规护理+基于压力与适应理论的慢性病护理干预，常规护理同对照组，基于压力与适应理论的慢性病护理干预主要内容：(1)建组：含研究者本人、1名护士长、1名心理咨询师、1名营养师、1名康复师、4名专科护士，入组前经系统培训压力与适应理论、慢性病护理干预相关内容，考核及格者方可入组。(2)分析压力源：收集T2DM患者一般资料及知觉压力情况，采用压力知觉量表(PSS)〔9〕分析知觉压力情况，结合患者表述大致分为三类：一类是疾病相关压力源，二类是医护行为的压力源，三类是生活环境改变的压力源。(3)分析压力反应：压力源刺激下T2DM患者出现各种各样压力反应，常见心理反应表现依赖和退缩、孤独和自卑、震惊和焦虑、猜疑和否认、愤怒和抑郁、冷漠和平淡，常见生理反应表示为血压升高、心跳加快、胃肠蠕动减慢、呼吸加快等，上述压力反应由专科护士记录和分类。(4)解除压力，适应角色：①疾病相关压力源：微信宣教：通过微信展开宣教，共宣教6次，每次40～60 min，每次宣教重点在于T2DM用药、饮食、运动、最新研究进展、巩固训练(共2次)。用药宣教以医患对话漫画形式，介绍用药种类、剂量、方法、不良反应及时间；饮食宣教：营养师指导患者参照下方实例自制食谱，每周总结1次，上交1次，由营养师进行反馈、调整。首先计算每日总热量，即标准体重=身高(cm)-105，每日总热量=标准体重(kg)×每日每公斤体重所需热量，消瘦、肥胖者加减5 cal/kg，食品交换份=每日总热量×90 kcal；其次将《中国居民膳食指南(2007)》平衡膳食宝塔中6大类食物种类用食品换份方法进行换算；最后进行实例讲解；运动宣教：康复师根据患者情况制定运动处方，中低等强度以出现全身发热、微出汗为准，心率保持在(220-年龄)×50%～60%为佳；运动持续时间20～50 min，以达到适宜心率的时间持续20～30 min为最佳；运动频率每周4次，餐后1 h后进行；热身运动5 min，运动训练20～50 min，整理活动3 min；运动项目包括跑步、骑自行车、乒乓球，运动期间要求专业人员或家属指导，实时监控心率。每周六晚6∶30，在微信群上传T2DM相关的科普视频，要求全员观看上述科普视频，记录T2DM日记，涉及自身感受和所学知识。②医护行为压力源：加强医护人员培训，邀请院内专家开展T2DM医护人员理论及实践培训，共3次，第1次为理论培训，涉及T2DM用药、饮食、运动知识和沟通技巧；第2次为实践培训，以情景演练为主，要求组内所有成员均完成2轮及以上情景演练，注意每次演练情景及角色不能相同；第3次为考核，考核通过者给予奖励，未通过者进行一对一培训，强化其疾病认知。每周三6∶30组织微信爱心帮扶活动，由心理咨询师解答患者疑惑，做好其心理安抚，解除其担心、害怕等负面情绪，以积极乐观态度面对生活；同时主动告知患者心理疏导方法，如表达性写作，包含情感表达、认知状况、积极探索、展望未来等4个主题，每次书写时间约20 min，两个主题间隔时间为3周，每3周上交1次。③生活环境改变压力源：指导病情、生活经历、生活环境、居住地相近T2DM患者互加微信好友，通过微信分享每日用药、锻炼、饮食情况，必要时线下见面，一同逛公园、吃小吃、看电影等，使其感受来自病友的支持；医院联合社区医院组织T2DM线下活动，共举办3次，3次主题依次为T2DM歌谣祭、T2DM运动会、T2DM美食节，主要活动步骤为开场、比赛、颁奖、致感谢词、闭幕，要求组内成员及家属参与。两组连续干预3个月。

1.3 观察指标

①对两组遵医行为从饮食、运动、用药、压力管理等4个维度进行评价。②干预前、干预1个月后、3个月后两组知觉压力应用PSS量表评估，共14个条目，采取5级评分法，0～28分为压力较低，29～42分为压力适中，43～56分为压力较高。③干预前、干预1个月后、3个月后两组自我护理行为应用采用糖尿病自我护理行为量表(SDSCA)〔10〕从饮食、运动、药物等3个维度进行评估，采取6级评分法(0～7分)，分值越高说明自我护理行为越好。④干预前、干预1个月后、3个月后两组健康素养应用慢性病健康素养调查量表〔11〕进行评估，包含改善健康意愿(4个条目)、交流活动能力(9个条目)、信息获取能力(9个条目)等维度，采用Likert5级评分法，得分越低说明健康素养越低。⑤干预前、干预1个月后、3个月后空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)应用贝克曼库尔特有限公司生产的AU680全自动生化仪以免疫比浊法测定HbA1c，口服葡萄糖耐量试验测定FPG。⑥两组护理满意度采取自制T2DM护理满意度问卷进行评价，含操作技能、服务态度、仪容仪表、沟通交流4个维度，划分为非常满意、满意、不满意3个等级，总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者遵医行为

观察组压力管理、运动、饮食、用药遵医率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者遵医行为〔n(%)〕

2.2 两组患者PSS评分

干预前两组PSS评分差异无统计学意义，干预

1个月后、3个月后观察组PSS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PSS评分(分，

2.3 两组患者SDSCA评分

干预前两组SDSCA评分差异无统计学意义，干预1个月后、3个月后观察组饮食、药物、运动评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者SDSCA评分(分，

2.4 两组患者健康素养

干预前两组健康素养评分差异无统计学意义，干预1个月后、3个月后观察组改善健康意愿、交流活动能力、信息获取能力评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者健康素养(分，

2.5 两组患者血糖水平

干预前、干预1个月后两组血糖水平差异无统计学意义，干预3个月后观察组FPG、HbA1c低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者血糖水平

2.6 两组患者护理满意度

观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者护理满意度〔n(%)〕

3 讨论

3.1 研究背景

糖尿病是仅次于恶性肿瘤、心血管疾病的第三大健康杀手，其中以T2DM最为常见，临床尚无特异性药物，一旦发病将伴随终身〔12-13〕。传统观念主张T2DM患者的护理以院内为主，但近年研究发现，患者95%的时间是在院外进行治疗和护理，血糖控制并非完全取决于医生治疗水平及药物，更多地依赖于患者自我护理行为〔14-15〕。由此可见，T2DM的护理工作不应局限于院外，还需加强院内干预。

3.2 基于压力与适应理论的慢性病护理干预对知觉压力、健康素养、遵医率的影响

T2DM作为慢性疾病，生活中充斥着各种困惑及影响心理健康负性事件，随时间推移，极易形成个体知觉压力，使其产生失控、焦虑、紧张等负面情绪〔16-17〕。本研究采用PSS量表统计T2DM患者知觉压力发现，T2DM患者心理压力较高，考虑与以下两方面原因有关：一方面是缺乏社会关爱与支持，另一方面是需长期通过饮食、运动、用药来控制病情进展，加以缺乏正确饮食、运动、用药方法，心理负担过重〔18〕。干预1个月后、3个月后观察组PSS评分低于对照组，且健康素养评分、遵医率明显高于对照组。基于压力与适应理论的慢性病护理干预实施期间，通过一般资料、PSS评分明确T2DM患者压力源，并统计不同压力源刺激下生理及心理反应，旨在为T2DM患者制定更具针对性、个性化的慢性病护理干预措施；慢性病护理干预措施主要围绕疾病、医护行为、生活环境改变等三类压力源展开，通过漫画、自制食谱、运动处方等展开T2DM微信宣教，不仅能激发患者学习兴趣，还能提高其健康素养，帮助其掌握正确应对方式，减轻心理负担；心理安抚(爱心帮扶活动、表达性写作)可及时帮助患者释放、表达自身压力，解除情感抑制，唤醒自主情绪，促进适应和情绪自我调节，减轻知觉压力；多样化社会支持如社区支持、病友支持，均可为T2DM患者提供有效情感支持，减轻身心压力，促使其主动采纳用药、运动、饮食等健康行为。

3.3 基于压力与适应理论的慢性病护理干预对自我护理行为、血糖控制的影响

研究证实，个体良好自我护理行为能有效控制T2DM患者血糖水平，表明自我护理行为与HbA1c呈负相关〔19-20〕。然而HbA1c水平每增加1%，T2DM患者发生脑卒中和心脏疾病风险可能会增加18%，因此提高T2DM患者自护能力是控制血糖水平、预防并发症、改善预后关键环节〔21-23〕。本研究采用SDSCA量表评估自我护理行为发现，T2DM患者饮食、药物、运动评分较低，特别是药物，这可能是由于T2DM患者承担着不同社会角色，自我支配时间少，常常会遗忘服药，加以其并未掌握药物正确使用方法，导致该维度评分较低〔24〕。经干预后，观察组SDSCA评分、护理满意度、FPG、HbA1c改善情况优于对照组，说明基于压力与适应理论的慢性病护理干预有助于提高T2DM患者自我护理行为及护理满意度，控制血糖。常规护理重点在于普及T2DM知识，鲜少涉及自我护理行为相关内容，加以患者常处于被动接受状态，长此以往极易反感甚至拒绝护理，从而影响患者血糖控制。而基于压力与适应理论的慢性病护理干预高度重视T2DM患者运动、饮食、药物自我护理知识及行为的宣教，旨在提升其自我护理行为，积极配合治疗，达到控制血糖、提高护理满意度的目标。本研究显示，干预1个月后两组FPG、HbA1c虽低于干预前，但组间比较并无明显差异，这可能与观察时间短有关。

综上，基于压力与适应理论的慢性病护理干预应用于T2DM患者，有利于提高健康素养，减轻知觉压力，建立遵医行及自我护理行为，降低血糖，提升护理满意度。但本研究在基于压力与适应理论的慢性病护理干预完成后并未进行定期跟进测试，无法得知该护理干预在T2DM患者中长期应用效果，今后考虑继续延长干预及观察时间，完善干预措施，为T2DM防治提供有利证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突