依托妇幼健康管理网络平台，探索高危儿管理的新途径

依托妇幼健康管理网络平台，探索高危儿管理的新途径

王 芬 张海林

随着儿童保健的深入开展，高危儿作为一特殊人群，越来越受到儿童医务工作者的重视，为了探索高危儿管理的新途径，本文就鄂州市依托妇幼健康管理网络平台，增设高危儿管理模块，建立高危儿规范管理系统，开展高危儿管理新尝试的做法及体会进行了描述。

网络平台；高危儿；管理；探索

随着围产医学的发展和新生儿重症技术的提高，高危儿存活率明显提高，但由此带来的脑性瘫痪发病率也在上升，给家庭和社会带来沉重负担，高危儿管理越来越受到儿童医务工作者的重视。为了探索高危儿管理的新途径，鄂州市依托妇幼健康管理网络平台，增设高危儿管理模块，建立高危儿规范管理系统，开展了高危儿管理的新尝试。

1 管理方法

1.1 依托妇幼健康管理平台，构建城乡高危儿管理网络

经市计划生育委员会同意，鄂州市依托妇幼健康管理网络平台，增设高危管理模块，建立高危儿规范管理系统，构建医院-社区（卫生院）组成的城乡高危儿管理网络。网络的建立，为开展高危儿管理和落实高危儿干预措施提供了组织保障。

1.2 建立高危儿专案管理

在行政干预下，建立全市高危转运网，凡具高危因素的新生儿，出院时由助产机构产科或新生儿科建立高危儿健康管理手册及随访卡，根据其居住地属性，与相应的社区卫生服务中心或乡（镇）卫生院“高危儿随访”专人交接，建立高危儿电子专案，并由其负责管理档案［1］。

1.3 实行分级管理，建立随访及双向转诊制度

依托妇幼健康管理平台网络，建立医院（市妇幼保健院）-社区（卫生院）双向转诊制度，发现异常及时转诊，市妇幼保健院儿童保健中心体检无异常可转至社区。市妇幼保健院定期举办基层儿童保健医生的高危儿筛查技能培训班，每季度进行检查指导，每月利用信息管理系统搜素具有高危因素的新生儿，反馈给基层“高危儿随访”医生，督促他们及时转诊。

1.4 市妇幼保健院提供多元化高危儿管理的门诊服务

市妇幼保健院儿童保健中心对于初次转诊来的高危儿由2名熟悉儿童发育、行为、心理的副主任医师专门负责，进行NBNA、AABR、DPOAE、CCDD等检测，高危儿5项评估，常规体检及咨询；结束后告诉每位家长以后每次体检所要进行的检查项目，比如血常规检查等；对于未能及时复诊的高危儿，有1名儿童保健医生专门负责发送信息及时提醒，或采用电话咨询。

1.5 多学科联合，实行门诊-家庭式的干预模式

高危儿干预由市妇幼保健院儿童保健中心牵头组织相关学科实施，按照评估-分析-专家指导-家庭实施-再评估的方式进行。根据个体及婴幼儿神经心理发育的特点制定相应的训练项目、随访时间和内容，要求家长在家里完成相应的训练任务，并贯穿在每天的日常生活中。培训家长，提高家长育儿水平，促进高危儿康复工作的开展及其效果的巩固和提高。

1.6 实行督导与考核，促进高危儿管理项目开展

在行政干预下，把高危儿管理纳入0～6岁儿童健康管理工作的常规，进行日常督导及年度考核，各级医疗保健机构建立辖区内高危儿随访制度，专人负责，专案管理，制定管理流程，并将其纳入0～6岁儿童健康管理绩效考核内容。

2 体会

2.1 良好的妇幼健康管理网络平台，为高危儿管理提供新的途径

儿童健康管理网络，尤其是高危儿管理网络，无论在城市还在农村一直是儿童保健工作难以解决的难题，农村的网底不全，城市社区服务网络也同样难以建立。由于没有良好的工作网络，儿童健康管理，特别是高危儿管理长期处于低状态下徘徊。建立健全儿童健康管理网络，无疑将为开展高危管理工作提供很好的工作平台。实践证明，利用这个网络，高危儿管理失访率由管理前76.47%下降到15.14%，说明依托妇幼健康管理网络，实行高危儿就近随访及监测，可以减少失访率，为高危儿管理提供新的途径。

2.2 建立长期随访机制是促进高危儿管理的关键

对高危儿进行系统管理、建立社区干预模式、定期监测高危儿、早期发现、早期干预可最大限度地减少脑损伤的危害。因此有必要对高危儿特别是容易出现脑损伤后遗症的早产儿进行长期随访，及早发现认知及行为能力异常，早期治疗，提高高危儿的学习能力及生活质量。依托高危儿管理网络，建立一种以家庭为中心、以社区或乡（镇）卫生院为基础、多学科协助参与的早期干预模式可以使每个高危儿受益，以达到减少伤残、提高高危儿未来生活质量的目的。

2.3 医院-社区（卫生院）联手是拓展高危儿管理工作的有效途径

高危儿管理一直是妇幼保健工作的重要组成部分，儿童保健网络的不健全，使高危儿双向转诊制度受不同程度制约。随着妇幼保健工作的不断深化，儿童家长的需求也在不断提高，基层儿童保健医生的服务能力、技术服务水平等无疑将成为制约高危儿管理的瓶颈，虽然有良好的网络基础和一定的政策优势，却难以发挥作用。医院与社区的优势互补首先体现在技术和市场的互补。建立建全双向转诊制度，利用网络实施分级管理服务，尤其是对康复高危儿进行医疗机构，社区及家庭相结合的方式进行管理，可减轻社会、家庭负担，提高干预治疗效果，是拓展高危儿管理工作的有效途径［2］。

［1］郭书娟，徐秀．高危儿0-3岁早期干预的研究进展［J］．中国儿童保健杂志，2008，16（5）：551-553．

［2］鲍秀兰．0-3岁儿童最佳的人生开端［M］．北京：中国发展出版社，2006：1．

Relying on the Maternal and Child Health Management Network Platform，Explore New Ways of the Management of High-risk Infants

WANG Fen ZHANG Hailin Ezhou maternity and child Health Hospital in Hubei province，Ezhou 436000，China

Along with the in-depth development of child care， high-risk infants as a special population， more and more get the attention of the children's medical workers， in order to explore a new way of the management of high-risk infants， this article is based on maternal and child health management network platform， ezhou， increasing the number of high-risk infants management module， establish a high-risk infants specification management system， the practice of high-risk infants management new attempt and experience are described．

The network platform，High-risk infants，Management，Explore

R179

B

1674-9316（2015）29-0068-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．049

436000湖北省鄂州市妇幼保健院