院内-居家序贯式心脏康复模式在冠心病介入治疗术后患者中的应用

王丽媛 张丽芳

鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)心血管内科 430000

冠心病是我国中老年人群高发性心血管疾病，近年来呈年轻化趋势，严重危害患者的生命健康〔1〕。介入手术因其可改善冠状动脉血流，挽救濒死心肌细胞，因此被认为是治疗冠心病的有效手段〔2〕。然而冠心病是多因素相互作用引起的疾病，若患者术后不能有效改善不良生活方式，患者出院后仍可能出现不良心血管事件，导致患者再入院〔3〕。心脏康复是指采用综合性干预措施对心血管疾病患者进行长期跟踪、随访及干预，以达到提高患者疾病管理能力、降低不良心脏事件及患者再入院率的目的〔4〕。然而，临床上不少冠心病介入手术患者出院后因个人原因导致其无法定期回院接受心脏康复治疗，从而影响患者心功能的恢复效果，降低患者术后生活质量〔5〕。研究指出，对心血管疾病患者实施院内-居家的延续性护理随访，将有助于医护人员对心血管疾病实施健康宣教，提高患者居家期间疾病管理能力次，从而促进患者远期康复〔6〕。本文拟探讨院内-居家序贯式心脏康复模式在冠心病介入治疗术后患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年8月至2020年8月选取鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)冠心病介入治疗术患者106例为研究对象。纳入标准：①符合我国国家卫生健康委员会2010年制定的冠心病诊断标准；②患者符合介入手术治疗指征，心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；③患者意识清晰，具备良好的听读写及交流能力；④患者愿意配合本次研究，并签署知情同意书；⑤所有病患均经该院伦理医学委员会审批。排除标准：①合并精神类疾病或存在交流意识障碍者；②合并严重心功能病变，如心肌梗死、严重心律失常、心源性休克、严重充血等者；③行动不便，出院后生活不能自理者；④临床资料不全、出院后没法展开随访者。应用随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组各53例。观察组：男27例，女26例；年龄32～72岁，平均(46.82±3.81)岁；心功能分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级23例；文化程度：初中或以下18例，高中/中专20例，大专或以上15例；吸烟35例；并发症：高血压30例，糖尿病18例。对照组：男28例，女25例；年龄34～72岁，平均(46.93±3.72)岁；心功能分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级25例；文化程度：初中或以下20例，高中/中专18例，大专或以上15例；吸烟32例；并发症：高血压28例，糖尿病20例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施冠心病二级预防护理措：①健康宣教：患者入院时由责任护士向其发放《心脏康复健康教育手册》，手册内容包括饮食指导、戒烟戒酒指导、日常作息指导、运动锻炼指导、用药指导、心绞痛护理指导等，要求患者自行阅读，并对患者存疑的地方进行讲解，提高患者对介入手术的认知。②患者出院后2～4 w对其进行电话随访，通过电话随访了解患者居家期间遇到的问题，并让指导患者将问题记录在《心脏病居家康复记录本》本上，指导患者下次门诊随访时将记录本带上，以便临床医护人员了解患者居家期间康复效果，同时指导患者遵医嘱定期回院复查。观察组在对照组的基础上实施院内-居家序贯式心脏康复模式：(1)院内康复计划：①入院第1天：主治医生根据PCI诊断结果对患者病情进行评价，向患者介绍CCU治疗环境，鼓励患者在急性期卧床休息，指导患者低脂流食、合理饮水，告知患者医院将会协助其完成日常活动，且在此期间家属探望次数不宜过多。②入院第2 天：责任护士与患者讲解关于冠心病发病机制、诱发因素，宣传心脏康复训练的知识，讲解心脏康复的常规流程，鼓励患者积极配合进行心脏康复，如床上坐起、腹式呼吸训练、核心肌肉群及关节被动锻炼等，每天2～3次，每次持续15 min。患者可在无协助的情况下完成简单的生活，如洗漱、进餐。观察患者在过去8 h中是否有出现生命体征不平稳、心绞痛、心力衰竭失代偿征兆、心律失常、心肌损伤标志物升高的情况。如果患者没有出现上述情况，则指导患者在床旁行主动核心肌群、肢体训练；如出现上述情况，床旁运动康复计划则需延迟。③入院第3天：由责任护士向患者讲解关于冠心病的发病机理及相应治疗方式，说明体力康复的关键性，指导患者以低脂半流食、低钠、高镁、高钾、易消化、清淡饮食为主。患者术后可在床边取坐位行双脚悬挂运动，每次15～30 min，每天2～3次，在无协助的情况下完成日常生活、持续关节及核心肌群的主动锻炼。④入院第4 天：责任护士向患者讲解心脏康复锻炼知识，指导患者在原来饮食方案基础上增加膳食纤维，以促进肠道蠕动，达到预防便秘的目的。指患者独立在床旁排便，每天练习在床旁站立、原地踏步2～3次，每次持续5～10 min，让患者独立坐在椅子上，每次持续60 min。⑤入院第5 天：向患者介绍关于不良生活方式及吸烟的危害，让患者学会控制危险因素。指导患者保持低脂饮食，并逐渐过渡到低盐饮食，每餐可食用适量的蔬菜和水果，使饮食结构变得更健康、科学。每天在室内步行2～3次，每次步行距离100 m。⑥入院第6 天：患者病情稳定后组织同一病区患者集中观看冠心病二级预防措施相关视频，指导患者每天独立在室内步行2～3次，每次步行距离150 m，可在家属陪同下上一层楼梯。⑦入院7～8 d：患者每天可行走2～3次，每次步行距离150～200 m，可在家属陪同下上两层楼梯。患者将进行行走试验测试，持续6 min，以拟定患者后续的居家步行运动处方和心脏康复计划。对患者实施健康教育，其中包含患者生存、患者自我监测与管理、家属健康、恢复工作、家庭急救计划等方面的教育，告知患者何时进行随访、复诊，向患者讲解居家进行康复的注意事项。(2)出院后康复计划：①出院时：由责任护士将患者拉入科室微信群中，在微信群中向患者发送冠心病二级预防相关知识(包括饮食管理、戒烟方法、用药方案、情绪管理、运动管理等)，其中运动处方主要包括患者的运动持续实际、频次、方式、强度方面的指导，并向患者讲解危险因素控制的目的及注意事项。②6 min步行试验测试结果：由责任护士为患者设定居家步行运动计划，向患者发放居家心脏康复记录本，心脏康复指导宣传册、健康教育手册，患者需要自备居家时可监测运动强度的工具，比如佩戴运动手环，运动前后分别记录心率和血压，持续2～4 w。经过康复门诊复诊与微信随访方式督促患者将每天心脏康复运动情况记录在《心脏病居家康复记录本》上。此外还指导患者记录饮食、戒烟戒酒、日常作息指导、遵医用药、心绞痛护理等情况，需让患者清楚引起心血管疾病病的常见的危险因素及危险因素控制的目的。教会患者自救常识，确保患者居家康复治疗的安全性。通过微信群督促患者及其家属坚持对自我健康行为进行监测，改变自身行为方式，干预时间为3个月。3个月后由同组一责任护士以问卷调查的方式了解患者自我效能、自我管理行为、心功能及生活质量改善情况。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前后自我效能、自我管理行为、心功能及生活质量改善情况。①自我效能：采用冠心病自我效能问卷〔7〕，包括两个维度(症状维持和功能维持)，共16个条目，每个条目采用Likert 5级评分，总评分16～80分，分值越高提示患者的自我效能水平越高。量表Cronbach α系数为0.896～0.923，提示量表信效度良好。②自我管理行为：采用冠心病自我管理行为量表(CSMS)〔8〕进行评价，该量表用于评价患者过往3个月内自我管理行为情况，量表包括疾病认知管理、不良嗜好管理、治疗依从管理、急救管理、症状管理、日常生活管理、情绪认知管理7个维度，共27个条目，每个条目采用Likert 5级评分，总评分27～135分，患者自我管理行为与评分呈正相关，该量表Cronbach α系数为0.905～0.923，提示问卷具有良好信效度。③心功能：采用PHILIPS-EPZQ-7C超声心动图测量两组左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、心脏指数(CI)。④运动耐受性：采用软皮尺测量患者步行6 min的距离。⑤生活质量：采用西雅图心绞痛量表(SAQ)〔9〕进行评价，量表包含5个维度(躯体活动受限、对冠心病的认知、治疗满意度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定程度)，通过公式将5个维度转化为标准评分0～100分，评分越高提示患者生活质量水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我效能评分比较

干预前两组自我效能总评分及相关维度评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后观察组自我效能总评分及相关维度(包括症状维持和功能维持)较对照组明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后自我效能评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后自我管理行为评分比较

干预后观察组自我管理行为总评分及相关维度评分(包括疾病认知管理、不良嗜好管理、治疗依从管理、急救管理、症状管理、日常生活管理、情绪认知管理)较对照组明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理行为评分比较(分，

2.3 两组患者干预前后心功能及运动耐受性比较

两组干预前6MWT、LVEF、LVEDD、CI比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后观察组6MWT、LVEF、LVEDD、CI较对照组明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后心功能及运动耐受性比较

2.4 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前观察组SAQ各维度评分(包括躯体活动受限、对冠心病的认知、治疗满意度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定程度)较对照组明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

3.1 院内-居家序贯式心脏康复模式在冠心病介入手术患者自我效能的影响

自我效能是指个体对自身维持某项健康行为的主观判断，个体自我效能水平越高越有利于采取积极的行为应对疾病〔10〕。研究指出，对冠心病患者实施自我效能干预可激发患者内在潜能，增强患者改变不良生活习惯及建立健康行为的信心〔11〕。既往冠心病介入手术患者出院后由于缺乏专业化及科学化护理指导，导致患者出院后自我效能水平偏低，影响患者远期预后〔12〕。为此，本研究结果表明，院内-居家序贯式心脏康复模式能有效提高冠心病患者自我效能。这是因为序贯式心脏康复模式以微信随访的方式对患者开展院外康复指导，通过定期在微信群中发放冠心病介入术后居家康复知识，并定期在微信群中回复患者提出的问题，使患者获得疾病相关信息支持，从而增强患者自我效能〔13〕。

3.2 院内-居家序贯式心脏康复模式在冠心病介入患者自我管理行为的影响

冠心病患者自我管理行为是改变不良生活习惯，建立健康行为的重要措施之一，同时也是确保介入手术治疗效果的最佳方式〔14〕。本研究结果显示，观察组患者干预后自我管理行为总评分及相关维度评分显著高于对照组。这是因为序贯式心脏康复模式将影响心脏康复的相关危险因素知识宣教贯穿于院内及院外，使患者出院后仍能接受系统化的冠心病健康知识宣教，从而提高患者健康意识，有助于患者自我管理行为的建立〔15〕。另外，居家期间通过指导患者每天将疾病管理情况记录在《心脏病居家康复记录本》上，有助于患者更好地了解健康行为对疾病预后的重要性，从而提高患者自我管理行为〔16〕。

3.3 院内-居家序贯式心脏康复模式对冠心病介入患者心功能的影响

本研究结果表明，院内-居家序贯式心脏康复模式能有效提高冠心病介入患者心功能。赵冬婧等〔16〕对急性心肌梗死患者实施院内、院外一体化心脏康复模式，结果显示，患者运动耐受性及心功能较干预前明显改善，本研究结果与之相似。这是因为院内-居家序贯式心脏康复模式将心脏康复理念贯穿于患者治疗始终，通过指导患者进行日常生活锻炼、肌肉群锻炼及步行试验，有效促进患者血运重建，提高患者运动耐受性〔17〕。此外，患者入院后由心脏康复治疗师对其进行综合性评估，并规范了其住院期间心脏康复流程，制定有效的心脏康复方案，从而提高患者心脏康复效果，改善患者心功能〔18〕。

3.4 院内-居家序贯式心脏康复模式对冠心病介入患者生活质量的影响

本研究结果表明，院内-居家序贯式心脏康复模式能有效提高冠心病介入患者生活质量。这是因为院内-居家序贯式心脏康复模式将冠心病健康宣教贯彻于患者住院期间及出院后，使患者获得系统化心脏康复指导，促使患者建立自我管理行为，从而改善患者心功能，减轻患者躯体症状，提高患者生活质量〔19〕。

4 小结

院内-居家序贯式心脏康复模式能有效提高冠心病介入手术患者自我效能及自我管理能力，从而改善患者心功能，提高患者生活质量。但本研究纳入样本量不足，在日后研究后需进一步扩大取样人群以证实该模式可行、有效，同时可结合移动医疗设备、可穿戴设备、心脏康复中心数据传输中心对冠心病介入术患者实施远程监测、评估及指导，进一步提高患者居家康复期间安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突