右美托咪啶用于日间眼底手术不同用药方案的镇静效果

岳建英，李 铭，奚春花

(首都医科大学附属北京同仁医院 麻醉科，北京 100730)

眼底手术操作精细、刺激轻微，对全身影响小，需要患者良好的配合。日间手术要求患者术后快速恢复尽早离院，为此许多眼底手术在球后阻滞下完成来满足术后尽早离院，但球后阻滞技术并不能完全消除手术刺激对患者的影响。研究显示约90%行玻璃体切除术的眼病患者能看到手术器械甚至术者手指[1]，加重患者紧张，降低配合度。为了改善局麻患者的紧张情绪，提高舒适度和配合度，提升手术效果，由局麻完成的手术逐渐由镇静复合局麻来完成。结合北京同仁医院已有的经验和既往研究结果[2]，本文研究了右美托咪啶不同给药方案用于眼底手术镇静的效果，探讨安全有效的眼底手术镇静方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象及一般资料

选取北京同仁医院2020年6月至2021年3月间拟行日间局麻眼底手术的病例，预计手术时间小于2 h，年龄20～65岁。入选标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；体质指数(bone mass index,BMI)<30 kg/m2。排除标准：有严重神经肌肉疾病；严重心肺肝肾疾病；有精神疾病或听力障碍等影响配合沟通的疾病；明确的相关药物过敏史；有哮喘病史；睡眠呼吸暂停患者。

本研究经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准(批准文号:TRECKY 2021-183)，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组:采用随机数字表法将符合纳排标准的患者随机分两组，每组25例。A组用药方案：右美托咪啶负荷量0.7 μg/kg以及维持剂量0.5 μg/(kg·h)；B组用药方案：负荷量咪唑安定1.5 mg，舒芬太尼5μg，维持剂量为右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)。

1.2.2 镇静方法:常规术前禁食禁水、无术前用药，有高血压糖尿病史等慢性内科疾病者的治疗药物持续到术晨或遵内科医嘱。入室后开放上肢静脉，鼻导管吸纯氧3L/min。A组给与右美托咪啶(盐酸右美托咪啶注射液，规格2 mL∶200 μg，扬子江药业有限公司)负荷量0.7 μg/mg持续10 min，之后右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)持续输注直至缝结膜时；B组静脉给予咪唑安定(盐酸咪唑安定注射液，规格1 mL∶5 mg，江苏恩华药业有限公司)1.5 mg、舒芬太尼5 μg(枸橼酸舒芬太尼注射液，规格1 mL∶50 μg，宜昌人福药业有限公司)，同时持续输注右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)直至缝结膜时。

1.2.3 监测方法和评价指标:连续监测脑电双频指数(bispectral index,BIS)、无创动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和血氧饱和度(oxygen saturation,SPO2)，间断进行Ramsay镇静评分[3]。镇静评分以盲法进行。在患者入室后5 min(T1)、给予镇静药后5 min(T2)、球后阻滞后5 min(T3)、手术开始后15 min(T4)、手术开始后30 min(T5)、眼底激光操作时(T6)、手术结束时(T7)记录上述数值。手术结束后对患者进行IOWA麻醉满意度量表(ISAS)评分[4]和术者满意度评价以及Aldrete评分[5]表来判断患者是否可以直接返回病房。术者满意度评价采用等级法：很满意、一般满意，不满意。记录术中不良事件：循环剧烈波动(血压、心率下降或上升超过基础值30%)、呼吸抑制(SPO2低于90%或呼吸频率小于10次/min)、影响手术操作的意外体动以及过敏反应等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间在组间差异无统计学意义(表1)。

2.2 两组各时间点血流动力学变化的比较

两组患者MAP在手术不同时点进行比较，其中T3和T4时点，B组MAP明显低于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)；T5至T7各时点B组MAP明显低于A组，差异具有统计学意义(P<0.01)(表2)。两组患者HR在手术不同时点进行比较，其中T2及T3时点，B组心率明显高于A组(P<0.001)(表3)。

2.3 两组镇静水平的比较

两组BIS值均表现先下降后上升，存在时间效应，即在组内与T1比较，T4-T6时点BIS值均明显降低(P<0.01)。两组间比较差异无统计学意义，即不存在分组效应(表4)。

两组患者Ramsay镇静评分进行比较，B组T2、T4-T6时间点Ramsay镇静评分明显低于A组(P<0.05)(表5)。

2.4 患者满意度及术者满意度比较

手术结束后，B组患者麻醉满意度IOWA评分更高(P<0.01)；两组术者满意度比较差异无统计学意义(表6)。

表1 两组患者一般资料和手术时间的比较Table 1 Demographic data and operation duration time of two groups

表2 两组患者不同时点平均动脉压的比较Table 2 MAP at different time points of two groups

表3 两组患者不同时点心率的比较Table 3 HR at different time points of two groups

表4 两组患者不同时点BIS值的比较Table 4 BIS value at different time points of two groups

表5 两组患者不同时点Ramsay评分的比较Table 5 Ramsay score at different time points of two groups

表6 两组患者麻醉满意度(IOWA)评分和术者满意度的比较

2.5 患者安全性比较

两组患者术中及术后均无循环剧烈波动、呼吸抑制、过敏及体动影响手术操作等不良事件发生。手术结束后两组患者的Aldrete评分均≥9，可直接返回病房。术中无不良事件发生。

3 讨论

由于局麻眼底手术刺激轻微，但操作精细，意外体动可以导致手术失败甚至致盲，我们认为局麻眼底手术的镇静水平以Ramsay评分≤3分最佳，满足镇静减轻焦虑增加患者配合度的同时可以降低意外体动的发生。

本研究结果表明，低剂量咪唑安定复合舒芬太尼，右美托咪定持续输注镇静效果优于单独右美托咪啶镇静。而既往在重症监护病房(ICU)的镇静研究比较了咪唑安定与右美托咪啶镇静效果，结果显示右美托咪定镇静优于咪唑安定，谵妄发生率、苏醒后再入睡率低、Ramsay评分明显低于咪唑安定组[6]，这与ICU镇静时间较长及咪唑安定用量过大有关。

右美托咪啶具有中枢抗交感、镇静和镇痛作用，单独使用可满足镇静止痛作用[7-8]。眼底手术时间短，需尽快达到镇静状态。右美托咪啶起效时间较慢，右美托咪定负荷量1 μg/kg输注10 min，维持剂量0.3 μg/(kg·h)，约20～25 min后 Ramsay评分达4～5分。另有研究表明，单独持续输注右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)至少需要15 min方可达到镇静和镇痛作用[9]。在本研究中，右美托咪啶负荷量5 min后Ramsay评分明显低于咪唑安定舒芬太尼复合右美托咪啶组，单独应用右美托咪啶镇静起效较慢。咪唑安定静脉注射约1 min达到镇静催眠，舒芬太尼起效在5 min内，镇痛作用强度大。右美托咪啶与咪唑安定舒芬太尼复合使用，镇静止痛起效快且持久，术中Ramsay评分≤3分，避免过度镇静。本研究显示，咪唑安定舒芬太尼复合右美托咪定，镇静止痛起效快，术中镇静深度较单独右美托咪啶更加可控。

右美托咪啶可导致外周心血管系统的α2受体激动，出现部分患者显著血压升高和心率降低[10-11]。本研究中有2例患者在右美托咪啶负荷给药后出现心率降低，小于50次/ min，舒张压升高超过基础值的30%。结果显示，复合咪唑安定舒芬太尼镇静比单独使用右美托咪啶镇静，术中血流动力学更加平稳。

本研究结果显示，B组患者麻醉满意度高于A组。单独使用右美托咪啶镇静的患者满意度偏低，主要表述为感觉困倦时被唤醒，与A组Ramsay评分较高有关。

综上所述，在局麻眼底手术中，低剂量咪唑安定复合低剂量舒芬太尼负荷给药，右美托咪定持续输注维持镇静效果优于单独右美托咪啶负荷给药并维持镇静。