腹腔镜的眼睛——扶镜手

傅志雄，王 岩，王葆林，刘 珞，危志远，丁绪鹏，曹 宏

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春，130000)

随着现代医学的发展，目前腹腔镜手术越来越普及，涉及范围越来越广。腹腔镜手术以损伤小的独特优势，越来越成为各专业的主要术式。而腹腔镜手术相较其他手术方式更加要求团队合作。腹腔镜手术的顺利完成与扶镜手的通力合作是密不可分的，扶镜手作为腹腔镜手术的“眼睛”，对手术的顺利进行具有无法替代的作用。因此，总结扶镜手的操作技巧及术中注意事项尤为重要。扶镜手的工作是腹腔镜手术顺利进行的基本条件[1]。一名优秀的扶镜手需要扎实的解剖学基础并需要经过系统培训[1]。一名优秀的扶镜手，总是能为术者提供清晰稳定的术野，使术者心情愉悦地进行手术，增加手术成功率。相反，一名不成熟的扶镜手，会加大手术难度，延长手术时间;也会使术者心烦意乱，从而影响手术进程，甚至发生意外。

1 腹腔镜设备的组成

腹腔镜设备主要包括腹腔镜、冷光源、气腹装置、电刀电凝器、摄录像装置、冲洗吸引装置及腹腔镜专用手术器械。一名合格的扶镜手应熟练掌握腹腔镜设备的工作原理及操作方法。术前正确连接腹腔镜设备，并调节腹腔镜的平衡、焦距、光源亮度、视野。术前准备工作均需要扶镜手完成，因此扶镜手必须熟练掌握腹腔镜的组成及工作原理。

2 腹腔镜的操作技巧

术中应始终保持术野位于屏幕中心，这样便于术者操作、及时应对突发状况。稳定的术野是手术成功的关键。因此，术中视野的调节会很频繁，扶镜手需要时刻根据术者的操作调节腹腔镜，确保操作部位位于屏幕中心。同时也要求扶镜手的眼睛一直紧盯屏幕。

2.1 通过移动镜身调节视野 根据镜头与组织的距离放大或缩小术野。当镜头与组织距离较远时，看到的组织及器官范围广，但不够精细，适于腹腔探查、更换器械、吸引。当镜头与组织较近时，看到的组织及器官范围窄但精细，适于清扫淋巴结、离断血管、缝合、打结等精细操作。

2.2 利用调整镜头角度调节视野 角度调整实际与人体扭动脖子看周围环境原理相同，镜身正立视野正视前方，欲视左侧则镜面转向左侧，欲视右侧则镜面转向右侧。此外还需注意扶镜手调节术野时，幅度不宜太大，应柔和渐进，幅度过大会造成术者眩晕，影响手术进程。

2.3 应对术中可能出现的反光 反光会影响术者操作，扶镜手此时应适当减弱光源强度，或在不影响术者操作的情况下适当偏移聚焦点，或镜头向后退分散光源，以此保证操作点面的清晰。

2.4 防止与术者器械交叉碰撞 进行精细、复杂手术时，扶镜手可能与术者器械交叉碰撞，这会使术者操作出现失误，影响手术的进行。此时的处理原则应是扶镜手避让术者，但又不能影响术野而使手术中断，此时就考验一名扶镜手的经验及是否对设备应用炉火纯青。出现上述问题时，扶镜手应转换角度，避开与术者器械的碰撞。

2.5 时刻保持清晰的术野 术中造成镜面模糊的原因有：(1)焦距问题：焦距调焦不合适，术者看不清术野，此时应停止操作并调整焦距，直至术者看清术野。(2)手术器械切割烧灼组织造成烟雾、水雾等：可适当排放烟雾、水雾等，或使用吸引器吸出烟雾。(3)镜面污染导致模糊：如切割烧灼组织时造成组织液、组织残留物、血液等飞溅污染镜面,扶镜手应提示术者停止操作，并快速取出镜头,使用碘伏纱布擦拭(擦拭时应注意顺一个方向，切勿来回磨蹭擦拭，易损坏镜面)，此法可使视野变黄。此外，出现急性大出血污染镜头时，切记不可取出镜头擦拭，因为会失去最佳处理时机，此时使用一些未被污染的脏器浆膜面快速轻柔地擦拭镜头，不要选择脂肪组织较为丰富的系膜、网膜表面，会使镜头沾染上油脂而变得模糊；也不要选择容易损伤的脏器如肝脏、脾脏等[2]。(4)镜头与腹腔存在温差：镜头进入腹腔后，会在镜头上蒙上水雾。一般使镜头退回Trocar内冷却镜面或将观察孔与CO2气流进入孔分开，以减少CO2冷气流与镜头的接触；或在镜头进入腹腔时使用温热水浸泡2～3 min，水温不宜过高，50～70℃即可[3]。浸泡镜头水温过高，当镜头进入腹腔内碰触组织时会造成组织损伤。镜头温度只需略高于腹腔内温度。此法是避免早期镜头起雾最有效的方法，但无法做到持续有效，因此术者使用电刀等器械时，周围温度迅速上升，扶镜手需适当退镜拉大与操作区之间的距离，并且做到不影响手术视野，此间的“度”就需要扶镜手在实践中积累经验来掌握。

2.6 对锐器实时追踪 术中使用的剪刀、缝合针等均属于锐器，置入锐器时扶镜手应追踪锐器的行径，避免造成组织器官不必要的损伤[4]。笔者在刚开始持镜时就曾因未做到追踪锐器，造成缝合针刺入肝脏，虽损伤不大,电钩凝血后止血成功，但影响术者心情及手术进度，事后每每回想都感到后怕，如果刺入较深或破口较大无法止血都会造成无法弥补的后果。腹腔镜手术常使用缝合针、剪刀等锐器，操作完毕后取出锐器、病变组织、纱布等操作时，扶镜手均应保持高度集中的注意力，追踪术者的操作。笔者曾于台下见过1例腹腔镜直肠癌根治术，手术非常顺利，术毕器械护士核对纱布时发现少一块纱布，最后寻找1 h后才找到，大大延长了手术时间。因此作为术者的“眼睛”，扶镜手应将腹腔中的异物、锐器、病变组织，时刻保持在术野中。

3 培养与术者的默契

腹腔镜手术尤其强调团队默契配合。扶镜手与术者之间的配合尤为重要，扶镜手的任务就是为术者提供清晰稳定的视野，也就是说扶镜手相当于术者的“眼睛”。而扶镜手与术者保持足够的默契，需要长时间的配合。初期默契不足时，扶镜手需与术者积极沟通；镜头模糊时，扶镜手需提醒术者擦拭镜头并停止操作；当术者需要移动视野时，应告知扶镜手想看到的部位，扶镜手迅速理解术者意图，并缓慢移动镜头改变术野。扶镜手应非常了解手术操作步骤及术者习惯，初期培养默契配合时，多研究术者的手术视频，对术者的习惯、步骤了然于胸。术前做好充分准备，这是一台什么手术、常规操作步骤是什么、术者一般对此类手术的习惯操作步骤是什么，均应在脑海中提前演练。如术中渗血时，镜头应调整至纱布所在区域，扶镜手需时时根据术中情况对术者的下一步操作做出条件反射般的预判。术中需要扶镜手保持高度注意力，时刻跟随术者的操作，将术野保持在中心，随术者的心意而动，这样手术进展顺畅，手术时间也会大大缩短，术者的心情也会十分愉悦。扶镜手可在术后总结术者的一些经验，遇到问题及时询问术者，不断改善自己。此外，一名优秀的扶镜手应具备良好的心理素质，遇突发情况时应保持沉着冷静、不慌乱，听从术者指挥，迅速处理问题。除具备良好的心理素质外，还应具有良好的身体素质，因为腹腔镜手术的时间是无法准确预估的，有时可能1～2 h，有时可能十几个小时，此时就很考验一名扶镜手的身体素质，因为要保持注意力高度集中并保持手臂抬起动作，身体不能晃动，因此平时应进行体育锻炼保持良好的身体素质。

腹腔镜手术对团队协作要求非常高，而扶镜手作为腹腔镜手术的“眼睛”，其在术中的作用是不言而喻的。扶镜手的经验、技巧对手术的成功至关重要。因此，笔者认为想要成为一名优秀的外科医生，首先应成为一名优秀的扶镜手;而成为一名优秀的扶镜手，需要不断的实践练习、总结经验。