经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位疗效分析

熊 靖，刘权祥，程 维

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

胸腰椎爆裂骨折伴椎管内骨折块占位在脊柱损伤中是常见的发病类型，在脊柱损伤发生瞬间产生的高能量使骨折块异位[1]，凸入椎管，形成椎管占位，压迫后方的脊髓神经根，脊柱稳定性遭到破坏.对于胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位患者应用传统开放入路、直接减压法治疗虽疗效确切，但手术对于椎旁软组织损伤较重[2].近年来，经皮椎弓根螺钉技术(Percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)逐渐用于胸腰椎爆裂性骨折伴椎管占位的临床治疗，本研究主要探讨经皮椎弓根螺钉技术治疗的60例胸腰椎爆裂性骨折伴椎管占位患者的临床疗效.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例2019年9月—2021年1月于北华大学附属医院治疗的胸腰椎骨折占位患者，其中男34例，女26例，年龄 20～60 岁，平均(40.37±9.18)岁；T11椎骨折19例，T12椎骨折14例，L1椎骨折16例，L2椎骨折7例，L3椎骨折6例；高处坠落受伤41例，车祸受伤19例.

纳入标准：年龄18～60岁，自述有明确的外伤史，受伤时间<2周者.

排除标准：骨质疏松骨折、病理性骨折者.

1.2 VAS评分、ODI指数、JOA评分

所有患者全部完成术前、术后1周、术后6个月以伤椎为中心的X线及CT检查，以CT矢状位像测量伤椎RAVH、Cobb角、椎管侵占率.椎体前缘高度百分比RAVH=2A/(C+B)×100%；椎管侵占率=2E/(D+F)×100%；Cobb角为伤椎邻近上椎体上缘与伤椎邻近下椎体下缘所成角度.见图1.

图1影像学数据Fig.1Imaging data

1.3 手术方法

患者麻醉后取俯卧位，进行前后侧位C臂透视，依据定位划线标记，消毒铺巾后，切口附近局部区域注入1∶1 000副肾盐水以减少术中出血，在标记区域切开1～2 cm切口，然后向下切开至腰背筋膜，用剪刀或单级电灼切开腰背筋膜，引入穿刺针；入口点选择椎弓根外侧边界，C臂透视确定深度，引入导线，作为后续器械的导向；扩张管道，T型手柄拧入固定椎弓根螺钉，上下椎体采用固定螺钉置入，伤椎采用万向螺钉置入，基于CT图像选择螺钉的直径和长度；通过反复实验预估长度和曲率，选择合适弯棒通过腰背筋膜下穿入，锁紧一侧螺钉尾槽，“8”字环固定套筒尾端；撑开器撑开套筒近端，撑开复位，恢复椎体高度，纠正伤椎后凸成角，拉紧后纵韧带，由后向前推动占位骨块将其回纳；拧紧所有螺帽，折断自断式螺塞，逐层缝合切口.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 随访结果

术后患者全部进行随访，随访时间均超过1 a.至末次随访时，未出现内固定物松动及断裂情况.

2.2 功能指数评价

术前VAS评分(7.47±0.61)分，末次随访时(0.55±0.91分，术前ODI指数25.18±3.02，末次随访时0.82±0.13，术前JOA评分(6.75±1.22)分，末次随访时(27.31±1.62)分.随着术后康复时间增加，患者VAS评分、ODI指数明显减少，JOA评分显著增加(P<0.05).见表1.

表1 患者功能学指数评价Tab.1 Evaluation of patients’ functional index

2.3 影像学测量指标

患者术后1周RAVH、Cobb角与术前比较恢复明显(P<0.05)；术后6个月与术后1周比较、末次随访与术后6个月比较椎体前缘高度稍有丢失，Cobb角稍有增大(P>0.05)；随时间推移，椎管侵占率逐渐减小(P<0.05).见表2.

表2 患者影像学测量指标Tab.2 Imaging measurement indexes of patients

2.4 典型案例

患者1，男，62岁，高处坠落受伤，其影像学资料见图2：L1椎体爆裂骨折伴椎管内占位，Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc及Ⅰd分别为术前X线正位、侧位像及CT矢状位、水平位像(L1为→所示)；Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc及Ⅱd分别为术后1周X线正位、侧位像及CT矢状位、水平位像(L1为→所示)；Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc及Ⅲd分别为术后6个月X线正位，侧位像及CT矢状位、水平位像(L1为→所示).术后较术前比较，可见椎管内占位骨块回纳明显，伤椎高度恢复，后凸角明显纠正.

图2典型病例1影像学资料Fig.2Imaging data of typical case 1

患者2，男，43岁，高处坠落受伤，其影像学资料见图3.患者T12椎体及L3椎体骨折伴椎管内占位，两节伤椎分别独立行经皮椎弓螺钉撑开复位减压外固定，Ⅳa、Ⅳb为术前X线正侧位像(T12为→所示，L3为所示)，Ⅳc、Ⅳd为术前CT水平位像，Ⅴa为手术节段及切口标记，Ⅴb为术中体外尾端连接装置，Ⅴc、Ⅴd、Ⅴe、Ⅵa及Ⅵb分别为术后1周X线正侧位像、CT矢状位及水平位像(T12为→所示，L3为所示)，Ⅵc、Ⅵd、Ⅵe、Ⅶa及Ⅶb分别为术后13个月骨愈合X线正侧位像、CT矢状位及水平位像(T12为→所示，L3为所示).术后较术前比较，两个节段伤椎椎管内占位骨块回纳明显，伤椎高度恢复，后凸角明显纠正.

图3典型病例2影像学资料Fig.3Imaging data of typical case 2

3 讨 论

胸腰椎爆裂骨折常有碎裂的骨折块后移侵入椎管占位，形成椎管狭窄，其治疗手术重建脊柱生物力学稳定性、解除神经压迫、早期下地已成为现阶段学界的共识[3-5].

治疗胸腰椎爆裂骨折伴骨折块椎管内占位的手术方式可分为直接减压和间接减压两种：直接减压是通过开放入路，后路、前路或者前后路联合进行椎板切除，椎体次全切或者由后向前打压复位骨折块对椎管内占位彻底减压；间接减压则利用后纵韧带复合体，在后路钉棒系统提供前凸的传导力量下，回纳椎管内占位骨折块，重建脊柱稳定性，实现椎管减压[6].后纵韧带复合体(PLC)在间接减压机制中具有重要作用，通过后路伤椎及邻近椎体置入PPSF系统，撑开钉棒，调整高度和角度，使得后纵韧带复合体紧张，产生由后向前的作用力，回纳椎管内占位的骨块达到间接减压的效果.后纵韧带在实现间接减压过程中的作用与其基础结构及生理特征密切相关，椎管中间的占位骨折块主要依赖于PLC的表浅部，而偏外侧的占位骨折块主要依赖于PLC的深层部[1].MIKLES M R等[7]认为，间接减压治疗胸腰椎骨折伴椎管内骨折块占位治疗效果良好，PLC的完整性是完成间接减压的必备条件；而有学者[8]认为，即使PLC存在部分损伤，依然可以进行间接减压治疗.有学者[9]发现，间接减压可以达到与直接减压相同的疗效，且比直接减压对伤椎的附属软组织损伤小，不破坏脊柱后柱的稳定性；也有学者[1]认为间接减压对于椎管的减压效果甚至优于直接减压，间接减压可以避免椎板切开、局部骨痂生长导致的继发椎管狭窄的形成.

MAGERL F P等[10]首次报道使用经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂骨折，尝试对椎管进行间接减压，获得了满意的治疗效果.本研究通过对60例胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位患者行经皮椎弓根螺钉间接减压治疗，术后随访时间至少1 a以上，术后1周、术后6个月、末次随访VAS评分、ODI指数及JOA评分均逐渐好转(P<0.05)；术后1周RAVH、Cobb角及椎管侵占率较术前明显改善，手术复位治疗效果明显(P<0.05)；术后6个月，椎管侵占率较术后1周进一步减少(P<0.05)，说明术后椎管内占位骨块存在进一步的吸收，这与张世磊等[2]的研究结果相似.有学者[11]研究发现，椎管内占位骨块吸收主要发生在术后1 a内，1 a后则无明显变化，其于术后2～3周开始，在术后3～4周时吸收速度达到最快.术后6个月后，RAVH稍有减小，Cobb角稍有增大(P>0.05)；MÜLLER U等[12]认为可能是由于骨折导致椎间盘损伤、椎间隙改变，进而导致Cobb角变大.受限于本次研究样本量小，仍需在未来进行大量深入的研究.

传统开放手术治疗脊柱骨折显露需广泛剥离椎旁肌肉，出血多，软组织损伤大，对伴有骨块凸入椎管的患者常需切除椎板复位骨块，一定程度上会破坏脊柱后柱稳定性，可造成患者后期腰背部疼痛无力，不利于预后.随着微创技术的开展，PPSF应用于胸腰椎骨折伴椎管占位的治疗逐渐受到临床医师的青睐，该技术操作在C臂透视下进行，无须较大的切口暴露视野，可有效保护椎旁肌肉韧带复合体的稳定，最大程度上保留腰背部功能，不需进行椎板减压，未侵入椎管，创伤小，出血少，术后能有效降低并发症发生的风险.本研究表明：术后椎管容积较术前扩大，效果明显.MOON Y J等[13]认为，椎体前缘高度的恢复与椎管内占位骨块回纳效果相关，也是撑开复位、间接减压内固定术后形成的椎体“空壳”体积减小的主要因素.在治疗时机选择上，普遍推荐尽早手术治疗[14]，排除手术禁忌证后，越早手术治疗，效果越佳.伤后2周患者骨折处血肿转化为纤维组织，阻碍椎管内占位骨折块回纳，且此时撑开复位困难较大，难以获得有效减压，故手术时间选择不宜超过受伤后2周.

PPSF治疗胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位的经验：1)切开皮肤前先行C型臂透视定位标记，配置1∶1 000副肾盐水，在局部切口部位皮下注射，以减少出血；2)选择合适的入口点与穿刺针进入的角度明显提高置钉成功率，可选择椎弓根的外侧边界或恰好位于其外侧作为入口点，椎弓根钉的置入方向与椎间盘平行，由外侧向内侧，与矢状面成三角形，在胸腰椎交界处三角测量可达到10°，在上胸椎和下腰椎三角测量可达到30°；3)术中采用锤击置入穿刺针，其准确性、快捷性、成功率均优于旋转置入穿刺针；4)穿刺针进入椎弓根后，针尖避免穿破椎弓根内侧壁；5)可通过调整伤椎螺钉高度与上下椎体螺钉高度差来纠正后凸成角，其中胸椎为后凸，胸腰椎为直，腰椎为前凸；6)根据骨折的类型选择适当的弯棒角度，应用经皮椎弓根螺钉双支点撑开的复位特性，将经皮钉专用“8”字套环固定尾端套筒并适当加压，同时用撑开钳对套筒下部进行撑开，撑开椎间隙同时联合螺钉梯度差复位技巧，将骨折椎体复位.

尽管经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位存在非常明显的优势，但仍有不足之处，手术全程在C臂透视下进行，增加了患者及术者的辐射量，且对术者的操作水平及临床经验都有较高要求.总之，经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎爆裂骨折伴椎管内骨折块占位，骨折复位椎管间接减压效果满意，手术创伤小，有利于术后的早期恢复，是一项值得研究推广应用的技术.