口腔幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌性胃炎的关系

杨志平，田婉佳，王远志，赵云冬

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011；2.北华大学临床医学院，吉林 吉林 132013；3.北华大学医学技术学院，吉林 吉林 132013)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素.据统计[1-3]，全球约有50%的人口感染了Hp，严重威胁人们的身体健康.在我国，慢性胃炎的患病率接近90%[4]，其中，70%～90%患者伴有Hp感染.在消化性溃疡患者中，胃溃疡、十二指肠溃疡的Hp检出率分别为70%、90%，同时还有研究[5]发现，在人类的口腔中也存在Hp感染，并认为可能是引起胃Hp感染及其复发的潜在因素.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月—2020年9月因上消化道症状(反酸、胃灼热、嗳气、腹痛、腹胀)在北华大学附属医院消化内科就诊的慢性胃炎患者141例，其中，慢性浅表性胃炎54例，慢性萎缩性胃炎87例.慢性浅表性胃炎组中男29例，女25例，年龄18～73岁，平均(46.98±17.35)岁；慢性萎缩性胃炎组中男45例，女42例，年龄18～75岁，平均(47.69±16.56)岁.所有患者均行电子胃镜检查、诊断.同时纳入北华大学附属医院就诊的无消化道症状的健康体检者109例，其中，男57例，女52例，年龄18～80岁，平均(46.65±17.43)岁.

纳入标准：年龄18～80岁；接受13C呼气试验检查、胃镜检查，明确诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎者；既往未接受过Hp根除治疗；近6个月内未接受过口腔治疗.

排除标准：近4周内服用过抗菌药物、铋剂、抑酸剂者；患有严重的心、肺、脑疾病，出血性疾病，无法接受胃镜检查者；因严重肝、肾疾病对本研究所用药物存在禁忌者及对所用药物过敏者；有精神疾病不能配合检查及治疗者；计划妊娠、妊娠期、哺乳期的女性；患有严重的口腔疾病以及口腔恶性肿瘤者；胃部大部分切除术后者；未按时规律服药者；未按时复查者.

1.2 标本采集

依据13C呼气试验检测结果，将141例慢性胃炎患者分胃Hp阳性组、胃Hp阴性组，对两组中的患者进行唾液Hp检测，比较两组患者唾液Hp的检出情况.

在141例慢性胃炎患者中，胃Hp阳性患者80例，根据排除标准，同意接受Hp根除治疗且按疗程规律服药并按时复查的患者有79例.根据唾液Hp检测结果，将79例患者分为口腔Hp阳性组、口腔Hp阴性组.所有患者均接受含有铋剂的四联方案(雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素)进行治疗，疗程为14 d，治疗结束至少4周复查13C呼气试验、唾液Hp检测.

1.3 主要仪器、试剂与药物

13C-呼气试验诊断试剂盒(北京勃然制药有限公司)；13C-呼气试验检测仪(广州华友明康光电科技有限公司)；电子胃镜(GIF-HQ 290，Olympus公司，日本)；口腔拭子基因组DNA提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司)；PCR试剂(TaqDNA聚合酶，DL2000，北京天根生化科技有限公司)；痰杯(江苏康捷医疗器械有限公司)；雷贝拉唑钠肠溶片(江苏豪泰药业股份有限公司)；阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司)；克拉霉素分散片(扬子江药业集团有限公司)；枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂).

1.4 慢性胃炎诊断方法

患者空腹6 h以上，常规胃镜检查，根据胃镜下表现诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎.在胃窦取活检组织2份，在胃角处取活检组织1份，胃体取活检组织2份，行病理检查.将胃镜下诊断与病理诊断相符者作为研究对象.

1.5 13C-UBT检查及诊断标准

患者呈空腹状态，口服13C尿素胶囊1粒，给予患者CO2集气卡，嘱患者平缓吹气1～3 min，当指示窗口指示剂逐渐变为黄色时停止吹气.将集气卡置于13C-呼气试验检测仪上进行分析，C值>50为阳性，诊断为Hp感染.

1.6 PCR检测技术

唾液标本的留取：晨起空腹状态，受检者用生理盐水漱口3次，将唾液置入无菌的痰标本盒中，收集唾液2～5 mL.对标本进行编号，完成所有患者的标本留取，然后将取样完成后的标本盒放入-80 ℃的低温环境中保存，备用.

引物的合成：选取高度保守的Hp16SrRNA：F-ACGCATAGGTCATGTGCCTC，R-GTGTCCGTTCACCC TCTCAG为引物.

Hp DNA的提取：将2 mL唾液置于离心管中，加入400 μL 缓冲液GA，再加入20 μL Proteinase K溶液，涡旋10次混匀，56 ℃放置60 min，每15 min涡旋混匀数次.之后加入400 μL缓冲液GB，充分颠倒混匀，70 ℃放置10 min，离心去除离心管盖内壁的液滴，然后裂解液移至新的离心管中，加200 μL无水乙醇充分颠倒混匀.取吸附柱CR2，将裂解液加入其中，再次离心30 s，除去废液，并加入500 μL缓冲液GD，离心并倒掉废液，再加入600 μL漂洗液PW，重复步骤数次.最后12 000 r/min离心2 min，待吸附材料无残留的漂洗液后，向吸附膜中间位置悬空滴加30 μL洗脱缓冲液TB，室温放置5 min后再次进行离心.最后将DNA产物保存在-20 ℃，以防DNA降解.

PCR反应：引物选用高度保守的16SrRNA序列，预期扩增片段长度182 bp，在反应体系内加入引物、DNA模板、DNA聚合酶及PCR缓冲液，在PCR扩增仪上进行扩增，95 ℃预变性5 min，95℃变性30 s，58 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共计30个循环，结束后72 ℃继续延伸10 min.

DNA序列测定：以标准菌株(ATCC26695菌株，由北华大学微生物实验室提供)作为阳性对照，用琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物.见图1.

M．DL2000；1.Hp标准菌株；2～8.样本；N.空白对照.图1DNA琼脂糖凝胶电泳Fig.1DNA agarose gel electrophoresis

1.7 统计学分析

应用SPSS 25.0对数据进行处理与统计学分析，计数资料用n(%)表示，应用χ2检验进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结 果

2.1 慢性胃炎口腔Hp的阳性率

慢性胃炎患者与健康体检者比较，口腔Hp的阳性率(55.3%)高于健康体检者(38.5%)(P<0.05).见表1.胃Hp阳性组中口腔Hp阳性率为81.3%，口腔Hp阴性率为18.7%；胃Hp阴性组口腔Hp阳性率为21.3%，口腔Hp阴性率为78.7%，两组间比较差异具有统计学意义(χ2=50.306，P<0.05).见表2.

表1 慢性胃炎口腔Hp的阳性率Tab.1 Positive rate of oral Hp in chronic gastritis

表2 胃Hp阳性组与胃Hp阴性组口腔Hp阳性率Tab.2 Positive rate of oral Hp in gastric Hp positive group and gastric Hp negative group

2.2 胃Hp阳性组与胃Hp阴性组口腔Hp阳性率

慢性浅表性胃炎患者胃Hp、口腔Hp阳性率分别为44.4%、42.6%；慢性萎缩性胃炎患者胃Hp、口腔Hp阳性率分别为64.4%、55.3%.慢性萎缩性胃炎组患者胃Hp阳性率、口腔Hp阳性率均高于慢性浅表性胃炎组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表3～4.

表3 慢性胃炎胃Hp的阳性率Tab.3 Positive rate of gastric Hp in chronic gastritis

表4 慢性胃炎口腔Hp的阳性率Tab.4 Positive rate of oral Hp in chronic gastritis

2.3 治疗后唾液Hp阳性组与唾液Hp阴性组胃Hp根除率

胃Hp阳性患者共80例，剔除未按规律服药患者1例，实际完成79例；口腔Hp阳性组、阴性组分别是65例、14例.口腔Hp阳性患者胃Hp根除率为63.1%，口腔Hp阴性胃Hp根除率为92.9%，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表5).经含有铋剂的四联疗法根除治疗后，口腔Hp阳性根除率为14.1%(见表6).

表5 治疗后唾液Hp阳性与唾液Hp阴性组胃Hp根除率

表6 治疗前后口腔Hp阳性率Tab.6 Oral Hp positive rate before and after treatment

3 讨 论

Hp属于一种微需氧的革兰阴性杆菌，于1982年由澳大利亚学者MARSHALL和WARREN首次提出[6].有研究[1-4，7]表明：Hp与慢性胃炎、消化性溃疡密切相关，并成为其最主要的致病因素.国际癌症研究中心已将Hp列为Ⅰ类致癌因子，据统计[8]，我国超过50%的人口伴有胃Hp感染，Hp感染已成为我国严重的公共卫生问题，明确Hp感染途径及根除的治疗方案至关重要.

1989年KRAJDEN S等[9]及1993年FERGUSON D J等[10]分别在胃Hp阳性患者的牙菌斑中及胃炎患者的唾液中分离出Hp，认为牙菌斑、唾液是口腔Hp主要存在部位[11-13].此后诸多国内外学者应用不同的检测方法还从牙周袋、龈沟、舌背黏膜等部位发现了Hp的存在，这表明口腔是除胃以外另一个Hp生存场所.由于牙菌斑Hp的检出率会因采集牙菌斑的牙位不同而不同，其次标本的采集还与口腔医师的经验有关，而唾液标本具有易采集、Hp灵敏度较高、重复性强等优点，因此，本研究选用唾液作为实验标本.

1997年意大利学者TURSI A等[14]提出Hp传播方式主要有粪-口、口-口、胃-口、胃-胃.刘洋等[15]通过研究发现胃食管反流病(GERD)患者口腔Hp感染率高于不伴有GERD患者.流行病学[16-17]报道，经常性集体用餐、共用餐具可增加口-口接触概率，胃Hp感染率也相对较高.还有研究[18]指出：Hp感染与水资源污染有关，但口腔Hp感染与胃Hp感染的确切关系至今尚无定论.本研究结果表明：与Hp相关的慢性胃炎中口腔Hp感染率为55.3%，明显高于健康对照组的38.5%(P<0.05)；在胃Hp阳性的患者中口腔Hp检出率为81.3%，胃Hp阴性的患者中口腔Hp检出率为21.3%，差异显著(P<0.05).此结果说明口腔Hp感染与慢性胃炎及胃Hp感染具有相关性.另外，本研究对两种不同种类胃炎患者的口腔Hp感染率进行比较，发现慢性萎缩性胃炎组口腔Hp感染率高达55.3%，明显高于慢性浅表性胃炎组(42.6%)(P<0.05)，表明口腔Hp感染与慢性萎缩性胃炎相关.原因为唾液Hp不易根除，会随食物不断地进入胃内，使胃长期处于Hp感染状态；其次，唾液Hp也会产生一些毒素，引起全身的免疫反应及胃黏膜损伤.口腔黏膜、胃黏膜都属于消化道黏膜，均来自外胚层，二者之间可能存在相同的抗原，因此，口腔Hp感染也可能是慢性萎缩性胃炎主要原因之一.

关于Hp的根除治疗方案，目前“三联方案”已被“四联方案”替代，Hp的根除率有了很大提高，但仍有10%～20%的Hp根除失败，或有复发，与耐药性、患者依从性等有关.有学者[19-21]研究发现：对胃Hp感染的患者进行三联或四联的Hp根除治疗时，不伴有口腔Hp感染患者的胃Hp根除率显著高于伴口腔Hp感染的患者.本研究结果显示：当慢性胃炎患者同时存在口腔Hp感染及胃Hp感染时，与口腔Hp感染阴性组比较，胃Hp的根除率明显下降(P<0.05).同时，含有铋剂的四联疗法对口腔Hp的根除率仅为14.1%.有研究[22]报道：在牙菌斑上存在一种细菌生物膜，对牙菌斑内的Hp具有防护作用，降低了抗菌药物的杀菌和(或)抑菌作用，当进行全身用药后，其根除率不理想.也有研究[23-24]报道，当患者口腔及胃内均出现Hp感染时，胃Hp及口腔Hp的联合治疗可提高胃Hp根除率，减少复发率.但目前尚无确实有效的根除口腔幽门螺杆菌的方案，还有待于进一步研究.