硬膜外复合静脉全麻改善老年结肠癌根治术患者肺功能的效果观察

王智伟

(河南省禹州市第二人民医院 麻醉科,河南 许昌 461670)

结肠癌在临床中属于常见消化道恶性肿瘤，其病灶部位多在直肠与结肠交界部位，在临床中叫做结直肠癌。多发于中老年人群，主要与患者不良饮食、遗传等因素相关，该疾病病死率相较高，随着疾病不断进展，可累及多个脏器，同时对相关组织造成损伤，临床症状主要有患者消化不良、腹胀、黏液便等，致死率明显升高。临床对该疾病的检测主要通过血常规、大便常规检测完成，因该疾病有较高的转移风险，若不及时治疗，可严重危及患者生命安全。临床治疗主要以手术为主，通过结肠癌根治术具有较好的治疗效果，但因患者年龄偏高，机体机能逐渐衰退，对药物分解能力降低，因此手术前需正确选择麻醉方式，对改善预后至关重要。本文对河南省禹州市第二人民医院收治的98 例老年结肠癌根治术患者分组探究硬膜外复合静脉全麻的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院从2016 年6 月至2020 年6 月收治的98例结肠癌根治术患者为研究对象，根据随机数字分组方法分为对照组与观察组，各49 例。对照组男25 例，女24 例；年龄68 ～73 岁，平均(70.15±1.21)岁；病程1 ～3年，平均(2.54±0.02) 年。观察组男26 例，女23 例；年龄67 ～74 岁，平均(70.20±1.13)岁；病程1 ～3 年，平均(2.01±0.01) 年。两组患者基础资料，差异无统计学意义(＞0.05)。

纳入标准：(1) 符合《结直肠癌诊疗规范(2015 年版)》中结肠癌有关诊断标准；(2) 均出现腹部疼痛、腹泻、便秘等症状；(3)年龄均＞60 岁；(4)均经病理学、结肠镜检测确诊为结肠癌疾病；(5) 早期单发病灶结肠癌；(6)病历资料均完善；(7)均自愿签署知情同意书。

排除标准：(1) 长期服用阿片类镇痛药物患者；(2)神经功能障碍疾病患者；(3) 患有精神分裂症患者；(4)伴有内分泌系统疾病；(5) 患有其他恶性肿瘤疾病患者；(6) 免疫系统疾病患者；(7) 合并肺部感染、肺部手术史；(8) 中途退出患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法

对照组给予静脉全身麻醉，静脉注射咪唑安定，0.2 mg/kg；维库溴铵( 厂家：成都天台山制药有限公司生产，国药准字H20063411，规格：4 mg) 治疗，0.15 mg/kg；瑞芬太尼( 生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197，1 μg/kg)，全麻诱导，气管插管，术中以静脉泵注维库溴铵0.1 μg/kg·min；瑞芬太尼0.1 μg/kg·min，3% 七氟醚持续吸入进行麻醉维持。呼吸频率维持在14 次/min。术后根据患者血压、心率调节七氟醚浓度，手术结束前10 min 停止泵入麻醉。

首先对观察组患者进行硬膜外穿刺，期间患者取左侧卧位，上腹与下腹部手术穿刺间隙分别为T、T，将硬膜外导管置入头侧部位，注射2% 利多卡因3 ～5 mL，并对平面进行测定，其中药物注射后与平面测定时间间隔为5 min，并继续注射1% 利多卡因；患者在全身麻醉前，需对平面有效控制，其控制水平不应高于T，定时进行硬膜外追加1% 利多卡因6 ～8 mL，每次追加的间隔时间为40 ～50 min。全静脉靶控输注技术可做到全麻诱导与维持，气管插管，控制丙泊酚与瑞芬太尼血浆靶浓度，分别为2.5 ～3.5 μg/mL、3 ～5 ng/mL，同时有患者肌肉松弛状况判断使用罗库溴铵药物剂量。术后，停止安全药物泵入，患者度过麻醉期后恢复自主呼吸，给予新斯的明拮抗；气管导管拔除前需确保患者机体各项指标平稳，如血氧饱和度应＞92%，潮气量与呼吸频率稳定。若患者在手术期间出现血压降低，可通过静脉给予麻黄碱5 ～10 mg，并对麻醉深度合理调整，对容量有效补充，根据具体情况可重复给药；若患者手术期间出现血压升高，可给予乌拉地尔10 ～25 mg，同时对麻醉深度有效调整。若患者手术期间出现心率降低( ＜50 次/ 分)，可静脉给予阿托品0.25 mg，根据具体情况可重复给药；若患者手术期间出现心率升高(＞100 次/ 分)，可静脉给予艾司洛尔10 mg，根据患者具体情况可重复给药。手术前半小时对患者通过静脉通道给予舒芬太尼0.1 μg/kg，以此避免麻醉后产生剧烈疼痛。

1.2.2 术中补液

患者在手术期间输注的液体主要以琥珀酰明胶与乳酸钠林格液为主，在对两组患者麻醉前均进行了补液，分别给予300 ～500 mL；根据手术情况及循环情况对液体补充速度适当调节，在此期间需保持一定尿量1 mL/(kg·h)。

1.2.3 气腹压力与辅助切口

在手术中需对气腹压进行设定，其参数值为12 mmHg，在脐下右侧旁正中是切口位置，该切口是右半结肠辅助切口；脐下左侧旁正中是左半结肠切口位置，其切口长度在4 ～5 cm。

1.3 观察指标

(1) 分析两组最大通气量/ 一秒用力呼气量比值(MVV/FEV1)、最大通气量- 每分钟通气量(MVVVE)/FEV1 指标。(2) 分析两组手术时间、术中出血量、平均动脉压、平均心率。(3) 分析两组腹痛、便秘、骶骨疼痛临床症状发生率。(4) 对患者在麻醉前后30 min 抽取5 mL 空腹静脉血，离心后取上清液进行检测，采用酶联免疫吸附法对肿瘤坏死因子(TNF-α)、C 反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT) 指标实时测定、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FBG)、凝血酶原时间(PT)。(5) 采用简易精神状态量表(MMSE) 评估患者神经功能，于评估当天发放调查表，患者独立完成，评估内容主要有注意力、定向力、计算力、语言复数与理解能力等项目，总分值为30 分。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组肺功能指标比较

麻醉前两组比较，差异无统计学意义(＞0.05)；麻醉后，观察组与对照组肺功能均低于麻醉前，差异有统计学意义(＜0.05)；观察组肺功能指标均高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组肺功能指标比较(± s )

2.2 两组手术指标比较

麻醉后，两组手术时间、术中出血量、平均动脉压等指标对比发现，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较(± s )

2.3 两组临床症状发生率比较

麻醉后，观察组临床症状发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组临床症状发生率比较(± s)单位：分

2.4 两组炎症反应水平比较

麻醉前两组炎症反应水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；麻醉后，观察组与对照组炎症反应水平均高于麻醉前，差异有统计学意义(＜0.05)；观察组炎症反应水平均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组炎症反应水平比较(± s )

2.5 两组凝血功能指标比较

麻醉前，两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义(＞0.05)；麻醉后，观察组与对照组PT、APTT、TT 指标均高于麻醉前，FBG 指标低于麻醉前，差异有统计学意义(＜0.05)；观察组PT、APTT、TT 指标高于对照组，且FBG 指标低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表5。

表5 两组凝血功能指标比较(± s)

2.6 两组MMSE 量表评分比较

麻醉前两组MMSE 量表评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)；麻醉后，观察组与对照组MMSE 量表评分均低于麻醉前，差异有统计学意义(＜0.05)；观察组MMSE 量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表6。

表6 两组MMSE量表评分比较(± s)单位：分

3 讨 论

在对老年结肠癌根治术患者行腹腔镜手术期间，需进行人工二氧化碳气腹，易改变血液流变学。人体正常腹腔静脉压为5 mmHg，若患者机体腹内压低于正常值，可对生理状况产生轻微影响；若腹内压处于升高状态，可增加腹腔内脏器压力，中心静脉通过血液回流，使回心血流量增加，且导致心脏前负荷增加，致使血压持续上升。随着腹内压升至20 mmHg 时，可减少下腔静脉与脏器血流，使血压减低。随着腹内压升高，平均气道压也随之升高，降低左室每搏输出量。周围血管阻力还会受到二氧化碳气腹的影响，在气腹建立期间，可升高腹内压，使腹腔大血管与脏器压力增加，促使增强外周血管阻力。神经内分泌也会对周围血管阻力产生影响，因气腹期间可使血管加压素升高，与此同时外周血管阻力也出现升高。

随着老年患者血管弹性降低，血管壁硬化，且机体应激反应易刺激α 肾上腺素能受体活性，致使血压升高。由此可见在进行气腹时，心脏负荷增加，促使下腔静脉回流，同时使心肌氧耗量增加。研究表明，手术期间，患者血压升高时极易诱发心血管疾病风险，影响预后。临床研究发现，对患者给予全麻，仅可抑制下丘脑至大脑皮层投射系统及边缘系统，很难使交感神经地级中枢传导阻断，导致去甲肾上腺素分泌量增加。 腹腔镜手术是治疗该疾病的首选术式，较传统手术方式具有较高的安全性，且对患者机体创伤小，术后并发症少，疗效显著。但是，由于手术是一种应激源，对机体依然有一定的创伤，极易使血液粘稠度增高，增加术后深静脉血栓风险。因此，对患者手术期间需给予有效的麻醉方式，因多数患者对麻醉药物敏感性增高，同时对药物分解能力减退，严重者出现认知功能障碍，对患者生活质量造成严重影响，因此需在手术期间根据患者疾病情况与手术情况选择有效的麻醉方式。

硬膜外复合静脉全麻较传统全麻相比，可有效减轻对中枢神经系统造成的影响，对交感神经节前纤维产生阻滞作用，改善心肌代谢。此种麻醉方式采用了多种短效麻醉药物，较静脉全麻相比优势明显，如代谢快、起效快、易控制等，同时可有效减少并发症，术后对肺功能的影响较小，是临床常用的麻醉方式。本研究结果显示：麻醉后，且手术指标所用时间较对照组更少，且临床症状发生率显著低于对照组，表明硬膜外复合静脉全麻对肺功能影响较小，减少手术时间及出血量，缩短肛门排气时间、进食时间，加快机体恢复。提示复合麻醉不会增加患者麻醉风险，并且复合麻醉可缩短患者的机体恢复时间。同时，对患者肺功能影响较小，表明此种麻醉方式可对肺功能有效保护，有利于改善预后。究其原因，可能是复合麻醉可减少药物用量，缩短苏醒时间，有利于患者自主呼吸，减少对肺功能的影响。由于TNF-α、PCT、CRP 指标与炎症反应密切相关，机体在发生炎症反应时，以上三种指标值均有不同程度的改变。其中，TNF-α 指标可触发炎症反应，可在炎症反映早期出现变化，进入急性期后极易增加相蛋白CRP 分泌量。PCT 指标是一种糖蛋白，其分泌主要是有胰腺、肝脏及肺等器官完成分泌。在正常机体中，该指标含量相对较低，随着机体出现早期炎症反应，同时其他炎症因子的相互作用，极易导致该指标水平升高。患者采用手术治疗期间，因建立气腹与相关操作，可使炎症因子释放，促使外源性凝血机制被激活，以此可增加血小板聚集量，在此期间血液产生高凝状态，导致术后出血风险降低。本研究结果发现，观察组炎症反应指标更低，提示硬膜外麻醉可显著缓解术后炎症反映。PT、APTT、TT、FBG是机体中重要的凝血时间指标，手术期间患者血液极易出现高凝状态，增加血液凝固力，使PT、APTT、TT 缩短。FBG 指标是一种纤维蛋白原，可聚集血小板，导致血液黏滞度增加，可凸显出凝血功能。本研究结果显示，观察组PT、APTT、TT 指标高于对照组，且FBG 指标低于对照组，表明硬膜外麻醉对改善凝血功能发挥重要作用。MMSE 量表可对患者认知功能有较好的评估，是一种普适性量表，可避免情绪与神志异常干扰，具有较高的可信度，同时在评估期间操作相对简单，临床实用性高，能够确保研究结果的可靠性和准确性。研究结果还显示，麻醉后，观察组MMSE 量表评分高于对照组，提示本研究麻醉方式，可能是因对患者采取硬膜外麻醉可对脊神经根产生较好的阻滞作用，以此使有害刺激信号的传递得到控制，对脑部组织有较好的保护作用，可对患者认知功能的影响降至最低。

综上所述，硬膜外复合全身麻醉对老年结肠癌根治术患者的麻醉效果好，可保护患者肺功能，减少手术出血量，缩短手术时间，加快机体康复，临床应用效果显著。