重视下肢穿通静脉功能不全的诊治

蒋劲松 卢凯平

下肢穿通静脉功能不全与下肢慢性静脉功能不全性疾病（CVI）的关系十分密切，其病变会引起静脉性溃疡等皮肤病变以及导致静脉曲张术后复发［1］。从将泡沫硬化剂注射引入穿通静脉的治疗开始，本中心逐渐衍生出激光、射频、微波等一系列微创治疗下肢穿通静脉的治疗方式。本文围绕上述治疗方案为中心，以穿通静脉功能不全的定义、治疗的重要性以及本中心的诊疗方法三方面，论述下肢穿通静脉功能不全的诊治。

1 穿通静脉的定义和分型

下肢穿通静脉是连接深静脉与浅静脉的交通静脉，生理状态下血流由浅静脉经穿通静脉向深静脉流通，而穿通静脉病理返流是指血液由深静脉向浅静脉反向流动。美国血管外科学会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）指南［2］认为下肢穿通静脉的“病理学”定义：向外流动持续时间＞500 ms，血管直径＞3.5 mm。需要指出的是，在临床工作中亲自对返流的测定对一线医师极为重要，以上返流时间的测定，在小腿段建议小腿挤压实验。在大腿段，返流的测定仍然依靠呼气屏气实验（Valsalva试验）。

人体每条腿的穿通静脉数量大约为60支，最多＞100支。对于下肢穿通静脉的分型，本中心将其分为常规类型和非常规类型，其中常规类型穿通静脉包括小腿内侧组、小腿外侧组和大腿组。小腿内侧组主要指Cockett（I、II、III）穿通静脉（小腿内踝侧，连接胫后静脉以及小腿段大隐静脉属支）和Boyd's穿通静脉（位于膝下，连接大隐静脉及其分支与膝下静脉和腘静脉）；小腿外侧组主要指Bassi's穿通静脉（距离外踝5～7 cm）和12 cm穿通静脉（距离外踝12～14 cm故称为12 cm穿通静脉），功能是连接腓静脉和小隐静脉及其属支；大腿组穿通静脉包括Dodd's穿通静脉（大腿下段）和Hunter's穿通静脉（大腿中段，亦称为收肌管穿通静脉），两者皆位于大腿内侧连接大隐静脉至腘静脉或股静脉。以上穿通静脉在下肢长期静脉高压状态下皆可进展为需要治疗的重度返流穿通静脉。而非常规穿通静脉是作者提出的概念，指的是正常解剖不可见或者不存在的穿通静脉，其主要连接浅静脉和各种扩张的肌间静脉，病因推测为CVI患者持续性静脉高压导致的静脉再生，基本都伴有重度的返流。非常规穿通静脉的也是临床工作中的难点和重点，因为此类型穿通静脉常数量不等、位置不定、静脉壁薄弱、静脉高压严重、静脉张力基本消失，导致手术过程繁琐、耗时、易遗漏，且某些部位（主要为小腿后方）穿通静脉的治疗操作难度较大，造成术后浅静脉高压解除失败甚至静脉曲张的复发。

2 治疗下肢穿通静脉功能不全的重要性

CVI的病理生理主要包括浅静脉、穿通静脉以及深静脉三部分的功能不全。自有下肢静脉曲张文字记载起，到1868年JOHN GAY提出下肢内踝三支穿通静脉定位，直至20世纪70年代KISTNER提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全统一CVI概念，穿通静脉功能不全一直是CVI病理生理的一个重要组成部分，对于穿通静脉功能不全诊治的忽视始终阻碍着CVI治疗的进展。目前，针对浅静脉（主要大隐、小隐）功能不全的治疗已到成熟阶段，各种治疗方案层出不穷且疗效皆较满意；而下肢深静脉功能不全的治疗一直处于停滞状态，仍旧以加压治疗为主，无理想的方案为学者认可；唯有对下肢穿通静脉功能不全的诊治，目前处于关键的时期，可以说取得令人振奋的进展，处于一个里程碑的时代。如何规范化统一穿通静脉的诊治，对于推动CVI的治疗意义重大。

较多研究表明，下肢深静脉、浅静脉和穿通静脉返流，无论是单独或联合存在均可引起下肢色素沉着或溃疡，但局部穿通静脉返流是引起色素沉着或溃疡局部静脉高压的最直接因素［3-4］。NEGLE报道一组CVI临床分级重度病例，有86%存在深静脉返流、71%浅静脉功能不全、100%存在穿通静脉功能不全［5］。据统计，在本院2020年度2,400余台下肢静脉曲张手术中，其中C5～C6级患者为32%左右，这组病期的700多例患者中，常规通过超声检查，溃疡下（或者周围）存在病理性穿通静脉的比例约98%左右。而我国基层医院的下肢静脉曲张患者中C5～C6级比例可能更高。基于以上数据，下肢穿通静脉越来越引起专业医师的重视，治疗穿通静脉功能不全的必要性目前也越来越取得共识［6］。

3 穿通静脉治疗方法的衍变及进展

对于下肢穿通静脉功能不全治疗方法上，从创伤较大的Linton术开始，到内镜筋膜下穿通支静脉离断术（SEPS），再到超声引导下穿通支静脉激光闭合术（EVLA），再到近年开展的超声引导下穿通支静脉硬化剂闭合术（UGFS），以及最新的超声引导下穿通支静脉射频闭合术（RFA），方式方法的进步体现了更为微创更为精准的治疗理念。虽然近年来各类技术的疗效报道层出不穷，但目前临床上就具体采用何种治疗方法，仍未取得一致性结果［7］。

Linton手术以及SEPS手术由于创伤巨大以及操作复杂，与现今下肢静脉疾病微创的理念相悖，已接近于临床淘汰，目前以超声引导下的各种微创治疗方式为主［8］。已有报道比较UGFS、EVLA和RFA治疗穿通支静脉功能不全的疗效差异，其中RFA的闭合率最为可靠［9］，这与本中心的结论一致。在下肢穿通静脉功能不全的治疗上,本中心在2013年国内率先用泡沫硬化剂注射疗法超声引导下闭合病变的穿通静脉；于2015年开始尝试热闭合方法，包括点激光、环形激光、微波，用于闭合病理穿通静脉；于2017年6月国内第一例采用美敦力RFS射频探针进行下肢病理性穿通静脉的闭合治疗，同年，将奥林巴斯射频导管用于下肢穿通静脉功能不全的闭合。目前，本中心治疗病例穿通静脉的状况是各种方式并存，根据病例穿通静脉的直径，患者的经济条件，选择合适的方法做个体化的治疗。诚然，化学闭合与热闭合各有优劣，泡沫硬化剂凭借创伤微小、费用低廉的优势成为治疗小直径病理性穿通支的一种选择，而对于病变严重、合并溃疡或治疗失败的患者，超声引导下穿通支静脉射频闭合不失为一个更优的选择。

作者认为，病理穿通静脉的治疗指征尚存争议，虽然目前最新SVS和AVF共识认为：穿通静脉直径＞3.5 mm并伴有＞500 ms 的返流为治疗指征。但在实践工作中，较多直径＜3.5 mm的穿通静脉都有可能伴有＞1 s的重度返流且位置大多和溃疡相关，因此，治疗指征只在于穿通静脉的返流情况，而不在于直径的多少，只要返流时间＞500 ms，作者认为均需要处理，实践证明并未增加深静脉血栓等严重并发症的发生率［10］。然而，穿通静脉直径的大小直接影响对治疗方法的选择。在各种微创方法中，以超声引导下泡沫硬化剂穿刺闭合疗法操作最为简便，但其疗效很大程度上和穿通静脉的直径有关，根据本中心的治疗经验，直径＜3.5 mm的穿通静脉泡沫硬化剂疗法能取得完美的闭合效果，闭合率为100%，而对于直径＞5 mm的病变穿通支，闭合效果非常不理想，闭合率仅为16%［11］。因此，推荐对于符合诊断标准的病例穿通静脉，若其直径≤3.5 mm可选用泡沫硬化剂治疗，降低操作难度、减少操作时间，反之为确保闭合效果应选用各种热闭合方法。但不管何种微创治疗方法，超声引导下的精准穿刺是重点也是难点，需要熟练掌握血管超声诊断技术、把握穿刺针和超声探头的角度调整，要求能达到超声下识别穿刺针头，否则极易刺破穿通支静脉甚至伴行小动脉造成深部组织出血［12］。

结语

下肢穿通静脉功能不全的治疗是整个CVI进展中一个重要的组成部分,其治疗的发展及完善体现一个静脉外科中心治疗理念的进步及方法的微创化，应重视下肢穿通静脉功能不全的微创治疗从而推动整个CVI诊治的进程。目前，穿通静脉功能不全的治疗得到各大静脉中心的注意，治疗方法也有多种，规范化下肢穿通静脉的诊治非常具有必要性。当然，最终的治疗方法选择应根据术者的治疗经验、单位的仪器设备以及当地医保政策来决定，而最终的疗效仍需要长时间的随访。