穿静脉血流动力学对下肢静脉曲张形成的影响

刘起理，唐前辉，张显岚

桂林医学院附属医院血管介入科，广西 桂林 541000

1 穿静脉的定义及解剖部位

穿静脉是指穿过深筋膜连接浅静脉和深静脉系统的短静脉，成为浅静脉与深静脉之间的桥梁。交通静脉（communicating vein，CV）则是分布在浅静脉和深静脉系统中，分别连接浅静脉和浅静脉或者深静脉和深静脉的短静脉[1-2]。根据其解剖位置，下肢穿静脉可分为6组，分别位于足部、踝部、小腿部、膝部、大腿部和臀部[3]。其中，大腿部有60支，膝部8支，小腿和踝部55支，足部28支[4]。常见的穿静脉包括Hunterian穿静脉，靠近大腿上段收肌管内侧；Dodd’s穿静脉，位于髌骨上方16～22 cm的范围内；Boyd’s穿静脉，位于小腿中部，足底上方约35 cm处；Crockett’s穿静脉，位于小腿下部[5]。在生理状态下，超过40支穿静脉可以在固定位点找到，而且通常直径不超过2 mm[5]。一项解剖学研究表明，除了足部以外的下肢穿静脉，其他下肢穿静脉均存在瓣膜，在生理状态下，其血流方向为由浅静脉至深静脉[6]。

2 穿静脉反流的界定标准

在穿静脉的病理生理学研究方面，针对穿静脉血流动力学的研究有限，而且观点不一，因此，穿静脉的诊断方法和治疗手段一直存在争议[7-9]。Nelzén[10]的研究认为穿静脉功能不全指穿静脉直径≥2.0 mm，同时加压释放试验检查发现反向血流持续时间＞0.5 s。研究表明，静脉瓣膜功能不全的穿静脉内径大于静脉瓣膜功能良好的穿静脉，据统计，在穿静脉瓣膜功能不全的患者中，穿静脉内径大于3.5 mm的患者占90%；在内径大于3.9 mm的穿静脉中，静脉瓣膜功能不全患者占86%[11-12]。虽然有研究将穿静脉功能不全定义为加压释放试验时，反流持续间＞500 ms，但也有研究将反流时间节点值界定为350 ms[13-14]。Delis等[15]的研究表明静脉瓣膜功能不全患者的穿静脉不仅表现为内径增宽，反流时间延长，还表现为静脉血流速度峰值高，平均血流速度快及血流量远大于静脉瓣膜功能正常者，因此，除了考量穿静脉直径、反流持续时间外，还必须考虑到反流量，而目前关于反流量的量化指标尚无统一标准。

3 穿静脉功能不全与静脉曲张的关系

穿静脉功能不全在下肢静脉曲张的发生和发展过程中可能起到重要的作用。虽然穿静脉功能不全在静脉曲张患者症状和体征发生、发展过程中的具体作用尚不清楚，但随着静脉曲张患者病情的加重，彩色多普勒超声可以观察到病变区域内穿静脉的直径和数量明显增加[16-20]。另外，与早期慢性静脉功能不全患者相比，溃疡患者穿静脉的反向血流持续时间更长[9]。另外，针对慢性静脉功能不全患者的研究表明，20%的肢体存在穿静脉功能不全，且初期的穿静脉功能不全与浅静脉反流有关，而与深静脉反流无明显关联[21-23]。同时，大量的浅静脉反流血可通过穿静脉进入深静脉，从而导致深静脉远端的压力增高[24]，该现象提示穿静脉不仅可以疏减浅静脉高压，同时还能够借助穿静脉维持深静脉压与浅静脉压之间的动态平衡。在治疗方面，在无深静脉功能不全的情况下，浅静脉反流得到纠正后，大部分肢体的穿静脉功能不全也可得到改善[25]。穿静脉功能不全的存在会增加术后静脉曲张复发的风险，Rettori[26]的研究指出大隐静脉高位结扎联合剥脱术后，40%的复发是由穿静脉功能不全引起的。

但目前关于穿静脉反流发生、发展的病理生理学机制尚未阐明，最早的理论是由Cockett和Jones[27]于1953年提出，认为在肌肉收缩过程中，从深静脉传递出来的高压会导致穿静脉逐渐扩张，从而最终导致穿静脉功能不全。然而，肌肉收缩和舒张导致穿静脉外向和内向流动也是近些年争论的热点。有研究认为肌肉舒张期存在较高流量的穿静脉反流，即可认为存在穿静脉功能不全[28]。但是，穿静脉血流受呼吸幅度、肌肉收缩程度、周围静脉压力等多因素影响，而且混杂因素多，在不同时期会呈现不同的血流方向，因此，单用一个指标评估穿静脉功能证据欠充分。在压力方面，Lin等[29]回顾性分析了45例左髂静脉压迫综合征患者的临床资料，结果显示，左髂静脉的狭窄程度与病变穿静脉的数量及功能有关，并且随着左髂静脉狭窄程度的增加，左下肢穿静脉的数量、直径和反流时间也相应增加。有研究提出穿静脉功能不全与其相邻的浅静脉反流相关[30]。因此，揭示穿静脉功能不全的机制尚需进一步研究。

4 评估方法

多普勒超声技术是检查静脉系统疾病较为准确、有效、便捷的方法，可同时评价深静脉、浅静脉及穿静脉病变[31]。超声二维图像可以清晰地显示扩张的静脉，观察其走行，测量其内径，并能够精确定位；彩色多普勒超声检查可以清晰显示管腔内血流充盈情况、有无反流；脉冲多普勒超声检查可以测量血流速度、反流速度及反流时间，从而进行定量诊断。邱璇等[32]的研究发现，在114条患肢中检查出185支开放的穿静脉，且C5～C6级患者的穿静脉内径较C2～C4级患者的穿静脉明显增宽，穿静脉的反流率明显增高。乔彩凤[33]通过对比研究下肢静脉曲张患者与健康成年人下肢静脉超声检查结果发现，超声检查可以发现穿静脉功能不全，包括内径增宽和反向血流时间延长；另外，静脉曲张患者的穿静脉数量较正常组明显增加。

目前，彩色多普勒超声在评估下肢静脉血流动力，尤其是穿静脉血流变化方面具有明显优势，但同时也需要意识到超声检查下肢静脉具有一定的局限性，如图像固定、学习曲线长、检查耗时长等。因此，在临床工作中，临床医师需要结合床体格诊查及其他影像学手段，如计算机断层扫描（computer tomography，CT）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）静脉造影检查[34-35]。CT及DSA静脉造影均可显示静脉整体解剖情况，而且具有分辨率高、整体成像等优势，最重要的是，DSA静脉造影检查作为血管检查的金标准，可动态显示静脉的形态，为临床动态评估患者静脉情况提供了依据。但在穿静脉的检查方面，DSA静脉造影较超声检查并无明显优势[36]。结合患者情况，充分利用各类检查的优势为患者选择合适的检查，提高穿静脉功能不全的检出率，充分评估穿静脉的血流动力学特点，可为改善患者预后、降低静脉曲张手术复发率提供依据。

站立位是理想的扫描检查体位，结合临床表现，可以进行选择性的检查[37]。临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2级及以上患者则需要对浅静脉、深静脉和穿静脉进行全面检查以明确有无阻塞或者反流，通过彩色多普勒超声检查与频谱多普勒超声检查相结合的方式判断瓣膜病变程度。目前，判断反流存在与否的方法主要包括以下3种：（1）远端挤压试验，由穿静脉远心端向近心端挤压下肢静脉。若挤压后血液回流至穿静脉时限超过0.5 s，则表明穿静脉瓣膜反流阳性。（2）乏氏动作，该动作通过提高腹部压力判断静脉瓣膜功能，此时，静脉若存在瓣膜功能受损，则会出现反流。但乏氏动作仅适用于大腿段静脉，远端静脉瓣膜功能的评价需要采用远端挤压试验来完成。（3）Parana动作，该动作包括从后面轻推患者的腰部或从患者前面轻拉。推或拉为收缩期，自发的姿势调整为舒张期。该动作可引起本体感觉反射，以保持平衡。由于姿势的调整是患者以自发的方式进行的调整，该动作提供了一种接近生理姿势的血流动力学信息[38]。

5 小结

穿静脉作为连接深浅静脉的桥接静脉，不仅是浅静脉系统向深静脉系统的泄压路线，还可以作为压力过载耗散器，使血液从较高压力处向压力较低的血管流动。生理状态下，负责将浅静脉血流引入深静脉，当合并穿静脉瓣膜功能不全时则会出现反向血流。对穿静脉的充分评估，以及对穿静脉及其血流动力学变化的认识，对下肢静脉曲张的病理生理学研究和治疗具有至关重要的作用。