阴道宫颈环扎术联合黄体酮阴道缓释凝胶对单胎妊娠短子宫颈孕妇妊娠结局的影响

刁新丽

(南阳市卧龙区妇幼保健院 产一科，河南 南阳 473000)

短子宫颈又称为短子宫颈综合征，是指经阴道超声检查可视子宫长度≤2.5 cm。目前，临床对于短子宫颈发病机制尚未阐明，普遍认为与先天发育畸形、子宫颈损伤等有关，且对患者的危害性较大，是孕妇早产、流产的主要原因，亦是新生儿死亡的重要原因。目前，临床对于妊娠短子宫颈治疗方法包括：宫颈托、孕激素及宫颈环扎术等，不同治疗方法各有优缺点。宫颈环扎术是围绕宫颈用丝线或特制材料对其进行环形缝合，借助机械方法能促进宫颈口紧缩，恢复和保持宫颈口的解剖学状态和功能，延长孕周，提高活产率。但是该手术治疗并发症发生率较高，且手术对医疗设备、医生专业技能要求较高，影响患者治疗预后。黄体酮阴道缓释凝胶作为天然缓释黄体酮，在纠正先兆流产、保胎治疗中取得理想效果。黄体酮为BCS Ⅳ类药物( 低溶解度、低渗透性)，目前，临床主要通过口服、肌肉注射及阴道进行给药，能降低子宫肌纤维张力，维持正常妊娠，正弥补了阴道宫颈环扎术这一短板。本研究将以短子宫颈患者为对象，探讨阴道宫颈环扎术联合黄体酮阴道缓释凝胶对单胎妊娠短子宫颈孕妇妊娠结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取南阳市卧龙区妇幼保健院自2019 年12 月至2020 年12 月收治的100 例单胎妊娠短子宫颈孕妇患者纳入样本研究，按照随机数字表达法将孕妇分为研究组(50 例) 与对照组(50 例)。研究组：年龄22 ～43岁， 平 均(35.68±3.23) 岁； 孕 龄18 ～24 周， 平均(21.32±3.01) 周；子宫颈长度：1.0 ～2.5 cm，平均子宫颈长度(1.98±0.25)cm；孕产史：初产29 例、经产21 例。对照组：年龄23 ～43 岁，平均(36.70±3.19)岁；孕龄18 ～24 周，平均(21.51±3.03) 周；子宫颈长度：1.2 ～2.4 cm，平均子宫颈长度(1.96±0.28)cm；孕产史：初产27 例、经产23 例，两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。所有患者充分被告知治疗过程及可能的预后结局，并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1) 单胎妊娠者；(2) 阴道超声检查显示宫颈长度≤2.5 cm，符合《中华妇产科学》( 第3 版)相关诊断；(3) 孕龄＞12 周；(4) 重要脏器机能正常，耐受手术治疗；(5) 知晓本次研究并自愿参与。

排除标准：(1) 合并感染、内分泌紊乱疾病者；(2)治疗前明显胎盘早剥、宫内感染及胎儿严重畸形者；(3)手术禁忌证者；(4) 药物过敏史者；(5) 中途脱落者。

1.2 方法

基础检查和治疗，所有患者完成上述各项治疗和检查，明确患者病因筛查，采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各50 例。两组均接受阴道宫颈环扎术：术前超声检查，检查阴道分泌物，排除胎儿畸形及阴道感染后，给予Mc-doald 宫颈环扎术。叮嘱孕妇排空膀胱，骶麻或腰麻，膀胱结石位，外阴、阴道及阴道穹窿以碘伏消毒，阴道拉钩使宫颈、穹隆部位充分暴露，钳夹宫颈并下牵，Mc-doald 环扎法进行环扎，中号圆针穿双股10 号丝线缝合宫颈、阴道交界处，顺序为1—11 点位、10—8 点位、7—5 点位、4—2 点位，缝合深度至2/3 宫颈肌层，期间注意不穿透宫颈黏膜，环形缝合宫颈1 周并缩紧，于前穹窿处打结，若羊膜囊已经突入宫颈管内，在打结时将食指伸入宫颈管内，轻轻回纳羊膜囊，闭合宫颈管。术中，取患者子宫颈分泌物进行细菌培养，并根据细菌培养结果给其静脉滴注或口服抗生素预防感染，预防性应用抗生素7 d，术后孕妇绝对卧床休息，根据患者宫缩情况，于10 ～60 min 内初始剂量静脉滴注硫酸镁( 生产企业：通化华夏药业有限责任公司，国药准字H20045165，规格：10 mL:1 g)5 g，以30 ～40 滴/min的速度维持滴注，待患者宫缩消失8 ～24 h 后停药。术后1 ～2 周后对患者行会阴部超声复查，观察宫颈情况，确保宫颈环扎良好。术后，叮嘱患者定期行超声复查，以监测子宫颈形态变化情况，若监测结果显示，患者有明显宫内感染迹象、胎膜早破，且孕妇孕周≥36 周，需将其环扎线拆除，待其出现分娩指征时，引导其行阴道分娩试产，若患者存在阴道分娩禁忌证，在剖宫产术中同时拆除环扎线。

研究组在阴道宫颈环扎术前3 d 在阴道放置黄体酮缓释凝胶( 生产厂家：Fleet laboratories limited；国药准字：H20140552；规格：90 mL(8%)*15 支) 治疗，术前3 d 开始放置，90 mL/ 次，1 次/ d；术后继续采用黄体酮缓释凝胶进行治疗，用法用量同前，维持用药至32 周。所有研究对象，预计1 周内分娩的孕妇，给予第塞米松( 生产厂家：上海现代哈森药业有限公司；国药准字：H41021924；规格：1 mL：5 mg*10 支) 促进胎儿肺成熟，2 次/ d，连续注射5 d。孕妇临产前将缝线拆除，对于早产或晚期流产者，则在分娩后将胎盘、胎膜送至病理检验科观察是否感染。

1.3 观察指标

(1) 观察和对比两组患者治疗前后的子宫内膜容受性评分( 采用Salle 评分量表评估，评分越高表示子宫内膜容受性越高)、保胎时间；(2) 随访记录两组晚期流产率、早产率，记录孕妇分娩孕龄；(3) 观察和记录两组患者产后出血、宫颈裂伤及产褥期感染等并发症发生情况；(4)观察和记录新生儿出生体重、是否有新生儿窒息、新生儿出生1 min Apgar 评分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者子宫内膜容受性评分及保胎时间比较

治疗前，两组患者子宫内膜容受性评分对比，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后，研究组患者子宫内膜容受性评分显著高于对照组，研究组患者保胎时间显著短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患者子宫内膜容受性评分及保胎时间比较(± s )

2.2 两组患者晚期流产率、早产率及分娩孕龄比较

研究组患者晚期流产率、早产发生率均显著低于对照组，孕妇分娩孕龄≥38 周率明显大于对照组差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组患者晚期流产率、早产率及分娩孕龄比较[n(%)]

2.3 两组患者产后并发症发生率比较

研究组产妇产后出血、宫颈裂伤、产褥期感染等并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组患者产后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组新生儿结局比较

研究组新生儿出生时体重、1 min Agpar 评分均显著大于对照组，研究组新生儿死亡率、宫内窘迫发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组新生儿结局比较[± s，n(%)]

3 讨 论

国际公认短子宫颈诊断标准为子宫颈长度≤2.5 cm，当前临床关于其研究主要集中在中孕期，根据文献报道，妊娠20 ～24 周孕妇短子宫颈发生率为1% ～5%，而根据国内统计数据，近年来国内短子宫颈孕妇早产率显著增加。部分学者认为在中孕期普遍开展子宫颈长度筛查并针对性的治疗有助于降低流产、早产的发生，改善母婴结局。短子宫颈风险因素主要包括炎症、孕激素作用不足、先天性发育异常、子宫颈机能不全、子宫颈椎切术后、外损伤等。

目前，临床对于短子宫颈治疗方法主要采用子宫颈环扎、子宫颈托及运通等治疗，不同治疗方法各有优缺点。文献表明，子宫环扎术在早产预防中效果肯定，尤其是子宫颈长度≤1.5 cm 者，手术优势更加明显，通过手术治疗，帮助修复、建立正常的宫颈内口形态及功能，尽量增强宫颈管张力，协助宫颈内口承担孕晚期附属物及胎儿重力。本次研究中，对照组分娩孕龄＞38 周者有34 例，由此可见，通过手术能尽量降低子宫下段负荷、子宫肌纤维张力，帮助孕妇更好的维持妊娠、延长孕龄。短子宫颈孕妇多是在孕中期、晚期孕检时发现，而临床一般认为在妊娠18 周前为开展环扎术的最佳时机，当孕龄＜18 周时，此时宫颈已经扩张，手术效果较差，而随着孕龄增加，手术介入造成的刺激会加剧早产、胎膜早破的风险，因此能否寻求一种更为有效的手段辅助治疗成为临床探究的新命题。

通过黄体酮缓释凝胶能够更好地降低子宫肌纤维张力，维持正常妊娠，陈瑛瑛等研究发现采用黄体酮阴道凝胶可延长孕龄、抑制宫颈环扎术后宫缩，提高保胎成功率。本次研究中，治疗前，两组患者子宫内膜容受性评分对比，差异无统计学意义(＞0.05)，治疗后，研究组患者子宫内膜容受性评分显著高于对照组，研究组患者保胎时间显著短于对照组，研究组晚期流产率、早产率、分娩孕龄等均显著优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，证明阴道放置黄体酮缓释凝胶辅助宫颈环扎术治疗，能够有效改善患者子宫容受性，延长孕龄，缩短其保胎时间，降低流产、早产率。

研究组新生儿体重、1 min Agpar 评分显著大于对照组，而宫内窘迫等不良结局发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因为黄体酮是一种具有生物活性的主要孕酮，能帮助胚胎建立着床窗和在着床前下调子宫内膜腔表面、上皮和中、深度腺上皮孕酮受体，还能调节胚胎的侵入和黏附，从而能有效调节和改善患者子宫容受性。同时，黄体酮缓释凝胶具有内分泌作用，还能为胚胎着床提供合适的内分泌缓解，从而有效抑制子宫肌层收缩，从而能延长孕妇孕龄，能发挥药物与手术治疗优势，从而能改善母婴不良结局，多数患者可从中获益。另外，有研究指出，黄体酮是一种免疫力固醇，能为保护孕妇妊娠提供良好的免疫环境，这也是黄体酮缓释凝胶可减少宫颈环扎术造成的宫内感染风险、延长胎龄的重要原因。大量研究证实，宫颈环扎术可带来宫内感染的风险，导致上行性感染，造成盆腹腔感染的发生，同时宫颈环扎线拆除不及时或不当等可能导致产后宫颈裂伤。

本次研究中，研究组产后出血、宫颈裂伤、产褥期感染等并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，从本研究结果看出，阴道宫颈环扎术联合阴道注射黄体酮缓释凝胶能降低单胎妊娠短子宫颈患者并发症发生率，分析原因：黄体酮调节孕激素，改变阴道、宫颈内微环境有关。本研究提示阴道宫颈环扎术联合黄体酮阴道缓释凝胶对单胎妊娠短子宫颈患者，难免流产率显著下降，更利于患者维持继续妊娠。对单胎妊娠短子宫颈患者的患者给阴道宫颈环扎术联合黄体酮阴道缓释凝胶治疗能够有效降低再次妊娠难免流产的概率。

综上所述，阴道宫颈环扎术联合阴道注射黄体酮缓释凝胶治疗能够改善单胎妊娠短子宫颈患者子宫容受性和延长其孕期，并能改善母婴妊娠结局，值得临床应用。