闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折患者的疗效及安全性分析

段志锋

(淇县人民医院 骨科，河南 鹤壁 456750)

作为人体最长管状骨，股骨是骨折高发部位，发生率约为全部骨折的6%，其主要致病因素为直接暴力，患者群体以青壮年男性居多，严重者可导致骨不愈合、下肢畸形、行走功能障碍、髋关节或膝关节活动度受损等。临床治疗股骨干骨折以手术为主，其中内固定术由于其固定良好、稳定性高而成为临床首选术式，但临床对于内固定手术具体方案仍具有一定争议：部分学者认为切开复位可确保复位效果，避免术后出现骨折畸形愈合；另有学者认为闭合复位对患者损伤较低，可促进术后恢复，并降低并发症发生风险。基于此，本研究选取于淇县人民医院就诊的股骨干骨折患者进行分组对比，旨在为临床治疗方案改善预后提供理论依据，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018 年8 月至2020 年3 月期间收治的股骨干骨折患者60 例，根据手术方法不同分为两组，其中28 例行切开复位交锁髓内钉内固定手术为对照组，另32 例行闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定手术为试验组。对照组男21 例，女7 例；年龄26 ～47岁，平均年龄(36.57±4.96) 岁；Winquist 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型2 例；骨折原因：交通意外17例，跌摔伤8 例，重物砸伤3 例；骨折部位：左侧11例，右侧17 例；体重指数(BMI)19.2 ～26.5 kg/m，平均(23.73±1.38)kg/m；吸烟史：有22 例，无6 例；饮酒史：有20 例，无8 例。试验组男23 例，女9 例；年龄25 ～49 岁，平均年龄(37.08±5.07) 岁；Winquist分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型4 例；骨折原因：交通意外19 例，跌摔伤9 例，重物砸伤4 例；骨折部位：左侧13 例，右侧19 例；BMI 18.9 ～25.8 kg/m，平均(23.34±1.22)kg/m；吸烟史：有23 例，无9 例；饮酒史：有21 例，无11 例。两组基线资料( 性别、年龄、Winquist 分型、骨折原因、骨折部位、BMI、吸烟史、饮酒史) 对比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准

纳入标准：(1) 经X 线检查确诊为股骨干骨折；(2)新鲜骨折；(3)单侧骨折；(4)患者均签署知情同意书。

排除标准：(1) 病理性骨折、开放性骨折；(2) 伴有严重感染性疾病、糖尿病、心肺疾病；(3) 合并血管神经损伤；(4)多发性骨折；(5)伴有骨质疏松及其他影响下肢功能障碍等疾病；(6)凝血功能障碍者；(7)手术禁忌证、麻醉禁忌证。

1.3 方法

对照组行切开复位交锁髓内钉内固定：气管插管全麻，常规消毒铺巾，取仰卧位，内收躯干及患肢，健肢外展，选择股前外侧做直切口，以骨折线为中心显露骨折端，直视下复位，以三爪钳进行固定；切开股骨梨状窝，插入导针，扩髓后放入主钉，骨折远端置入锁钉2 枚、近端置入1 枚，确认复位良好后冲洗、缝合、包扎。

试验组行闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定：气管插管全麻，常规消毒铺巾，取仰卧位，外展健肢，内收躯干及患肢，C 型臂X 线辅助下牵引复位，在股骨大粗隆定点做直切口(5 cm)，臀中肌钝性分离，注意不暴露大粗隆，食指触摸梨状窝定位并做切口，插入导针，助手手法复位骨折端，矫正远端下沉移位，另一助手矫正闭合复位；由骨折端插入导针至没入股骨踝，扩髓置入主钉；对股骨旋转畸形患者进行内外旋矫正，骨折近端置入锁钉1 枚、远端置入2 枚，确认复位良好后冲洗、缝合、包扎。

1.4 两组观察指标比较

(1) 统计两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。(2) 比较两组术前、术后3 d、术后7 d 血清肌红蛋白(MYO)、缺血修饰清蛋白(IMA) 水平，取患者各时间段静脉血3 mL，离心处理(3 500 r/min，5 min)取血清，以荧光素增强免疫化学发光法检测。(3)比较两组术前、术后3 d、术后7 d 血清白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 水平，采集患者各时间段外周血3 mL，离心处理(3 500 r/min，5 min) 取血清，以酶联免疫吸附法检测。(4) 比较两组术后1 个月、术后3 个月膝关节功能，以膝关节功能(HSS) 评分进行评估，最高分值100 分，分值越高表明膝关节功能恢复越好。(5)统计两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

相比对照组，试验组术中出血量较少，骨折愈合时间较短，差异有统计学意义(＜0.05)。两组手术时间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较(± s )

2.2 两组创伤应激指标比较

对比两组术前血清MYO、IMA 水平，差异无统计学意义(＞0.05)；术后3 d，两组血清MYO、IMA 水平均较术前增高，但试验组低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；术后7 d，两组血清MYO、IMA 水平均较术后3 d 降低，差异有统计学意义(＜0.05)，较术前无明显差异，组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组创伤应激指标比较(± s )

2.3 两组炎性因子水平比较

对比两组术前血清IL-1β、TNF-α 水平，差异无统计学意义(＞0.05)；术后3 d，两组血清IL-1β、TNF-α水平均较术前增高，但试验组低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)；术后7 d，两组血清IL-1β、TNF-α水平均较术后3 d 降低，差异有统计学意义(＜0.05)，较术前无明显差异，组间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组炎性因子水平比较(± s )

2.4 两组膝关节功能比较

术后1 个月试验组HSS 评分为(67.23±4.56) 分，对照组为(60.15±5.01) 分；术后3 个月试验组HSS 评分为(86.26±5.63) 分，对照组为(77.34±5.25) 分。术后1 个月、3 个月试验组HSS 评分较对照组高，差异有统计学意义(＜0.05)。

2.5 两组术后并发症发生率比较

试验组术后未见并发症，对照组术后出现骨折愈合延迟6 例，骨不连1 例。两组比较，试验组术后并发症发生率0.00%(0/32) 低于对照组25.00%(7/28)，差异有统计学意义(＜0.05)。

3 讨 论

内固定是治疗股骨干骨折常用手段，既往常规手术方案为锁定钢板内固定，有一定手术效果，但由于锁定钢板会出现集中式应力而刺激周围组织，对患肢形成生物力学干扰，且术后易出现骨折迁延不愈、骨不连等并发症，若后续处理不合理，极易引发严重感染，影响预后，临床应用受限。随着医学科技的发展，交锁髓内钉技术逐渐出现并应用于临床治疗长管状骨骨折，被称为生物性内固定技术，其固定原理为中央型轴心固定，可分散传导对股骨的力学应力，且对肢体生物力学影响较小，通过在骨折两端置入锁钉后能有效避免骨折端移位或短缩，稳定性较高，有助于尽早进行功能康复锻炼，加快病情改善，促进生活质量提高。

交锁髓内钉内固定方案早期以切开复位骨折端为主，在直视下进行操作，可精准复位骨折、插入导针，手术难度相对较低、操作相对简单。但切开复位交锁髓内钉内固定切口较大，需大范围分离患者周围软组织、广泛剥离骨膜，进而破坏骨折部位及其周围组织的血供及血运，影响骨折愈合，还易出现骨不连、骨折愈合延迟等并发症，影响术后恢复。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定通过在梨状窝开口插入导针，对周围软组织影响较小，对骨膜血运几乎无破坏，术后周围肌群保留相对完整，可有效避免上述切开复位交锁髓内钉内固定产生的不利影响，保留骨折部位及其周围组织的血供及血运，促进骨折愈合，确保术后早期进行康复运动。

本研究中试验组术中出血量较对照组少，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果表明闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定创伤较小，可缩短患者康复进程。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定与切开复位交锁髓内钉内固定相比，手术创伤较小，可保全术后患者运动生理结构，减少其并发症发生，增强手术效果，对促进膝关节功能恢复有积极作用。MYO、IMA 为临床常用创伤应激指标，可反映机体创伤程度。对比两组手术前后创伤应激指标，发现术前及术后7 d 两组数据对比无明显差异，术后3 d两组水平均较术前增高，但试验组低于对照组，表明闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定手术能更有效降低术后创伤应激，对机体创伤程度较小。

TNF-α、IL-1β 为反映炎症反应程度的标志物，水平越高机体炎症反应越严重。本研究中，两组术前及术后7 d TNF-α、IL-1β 水平对比无明显差异，术后3 d均较术前增高，但试验组低于对照组，表明闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定手术可有效降低患者术后炎症反应，从而避免发生术后感染，并促进病情恢复。分析两组术后1 个月、3 个月膝关节功能，发现试验组HSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，证实闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定可有效改善膝关节功能。杨茂领研究显示闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折术中出血量较少且愈合时间短，术后恢复更好，与本研究结果一致。另外，本研究试验组术后并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(＜0.05)，其原因在于闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定具有微创优势，对患者损伤较小。

综上所述，闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折患者，可有效降低术后创伤应激反应，减轻机体炎症反应，改善膝关节功能，降低并发症发生风险，从而加速术后康复进程。