更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连

王华 陈波 乐锦波 谭虎成

[摘要] 目的 探讨对髓内钉固定后股骨肥大性骨不连患者给予更换髓内钉以及保留髓内钉附加钢板治疗的临床效果。方法 方便抽取2016年7月—2017年6月该院所接收的28例髓内钉固定后股骨肥大性骨不连患者，随机分为两组进行研究，按照所采取的治疗方法不同分为保留组和更换组，每组患者分别为14例。更换组行更换髓内钉治疗，保留组则行保留髓内钉附加钢板治疗，观察并比较两组再手术率、临床指标的变化情况以及住院费用。结果 保留组的手术时间（85.7±33.5）min，更换组为（99.6±53.4）min，（t=0.825，P=0.417），保留组的术中出血量（239.2±115.4）mL，更换组为（212.6±155.6）mL，（t=0.514，P=0.612），保留组引流血量（197.3±102.3）mL，更换组为（148.6±68.8）mL，（t=1.478，P=0.151），组间相比均差异无统计学意义（P>0.05）。保留组的再手术率0例（0.00%）显著低于更换组4例（28.57%），（χ2=4.667，P=0.031）；保留组的住院费用（20 252.2±1 173.1）元显著低于更换组（11 015.2±1 310.8）元，差异有统计学意义（t=19.648，P=0.000）。結论 对于股骨狭部肥大性骨不连患者给予更换髓内钉治疗，能够获取十分有效的治疗效果。但是对于伴有大蝶型游离骨块、干骺端骨不连、骨缺损以及更换髓内钉治疗失败的患者而言，则需要采取保留髓内钉附加钢板的治疗方法，疗效十分确切、肯定。

[关键词] 更换髓内钉；保留髓内钉附加钢板治疗；髓内钉固定后股骨肥大性骨不连

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（b）-0073-04

Nailing Exchange and Retaining Intramedullary Nail with Additional Plate in Treatment of Femur Hypertrophic Femoral Nonunion after the Intramedullary Nail Fixation

WANG Hua， CHEN Bo， LE Jin-bo， TAN Hu-cheng

Department of Orthopedics， People's Hospital of China Three Gorges University（Yichang First Peoples Hospital）， Yichang， Hubei Province， 443003 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of nailing exchange and retaining intramedullary nail with additional plate in treatment of femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation. Methods 28 case of patients with femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation admitted and treated in our hospital from July 2016 to June 2017 were convenient selected for research and divided into two groups with 14 cases in each， the exchange group and the retaining group were respectively treated with nailing exchange and retaining intramedullary nail with additional plate， and the reoperation rate， changes of clinical indicators and hospitalization cost of the two groups were observed and compared. Results The operation time in the retaining group and in the exchange group was respectively（85.7±33.5）min and （99.6±53.4）min，（t=0.825， P=0.417）， and the intraoperative bleeding amount in the retaining group and in the exchange group was respectively （239.2±115.4）mL and （212.6±155.6）mL，（t=0.514， P=0.612）， and the drainage blood volume in the retaining group and in the exchange group was respectively （197.3±102.3）mL and （148.6±68.8）mL，（t=1.478，P=0.151），and the difference was not obvious（P>0.05）， and the reoperation rate in the retaining group was obviously lower than that in the exchange group，（ 0.00% vs 28.57%， 0 case vs 4 cases）（χ2=4.667， P=0.031）， and the hospitalization cost in the retaining group was obviously lower than that in the exchange group[（20 252.2±1 173.1）yuan vs （11 015.2±1 310.8）yuan]， and the difference was statistically significant（t=19.648， P=0.000）. Conclusion The effect of nailing exchange in treatment of femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation is very effective， and for patients with large butterflies free bone， metaphyseal nonunion， bone defects and failure to replace the intramedullary nail， the retaining intramedullary nail with additional plate is necessary， and the curative effect is very definite and positive.

[Key words] Nailing exchange； Retaining intramedullary nail with additional plate； Femur hypertrophic femoral nonunion after the intramedullary nail fixation

目前，伴随我国社会经济的快速发展和进步，交通运输事业也随之不断壮大，高能量创伤所导致的股骨干骨折患者逐渐增多，而带锁髓内钉已经成为临床上常见的治疗手段，其治疗有效率可达90%～95%之间，但是术后骨不连的症状仍然作为术后需要解决的问题之一[1-3]。临床研究认为，引发股骨干骨折骨不连的原因十分复杂和多变，扩髓更换髓内钉是治疗股骨肥大性骨不连的一种传统方式，但是对于不同位置以及类型的骨不连患者，则需要采取不同的治疗方法[4]。近几年来，该组研究通过方便选择2016年7月—2017年6月该院所接收伴有大蝶型游离骨块、干骺端骨不连、骨缺损以及更换髓内钉治疗失败的14例患者，采取保留髓内钉附加钢板治疗，能夠达到有效的治疗方法[5]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均为自愿参与研究和讨论，并经过伦理委员会所同意。方便抽取该院所接收的28例髓内钉固定后股骨肥大性骨不连患者，随机分为两组进行研究，按照所采取的治疗方法不同分为保留组和更换组，每组患者分别为14例。其中，更换组男性8例，女性6例，最大年龄为60岁，最小年龄为22岁，平均年龄（36.56±4.28）岁；髓内钉最大直径为12 mm，最小直径为9 mm，平均直径为（10.1±1.3）mm；骨不连最短时间为8个月，最长时间为20个月，平均时间为（12.8±2.1）个月；保留组男性9例，女性5例，最大年龄为64岁，最小年龄为24岁，平均年龄（36.91±4.58）岁；髓内钉最大直径为11.5 mm，最小直径为8.5 mm，平均直径为（9.2±1.6）mm；骨不连最短时间为9个月，最长时间为21.5个月，平均时间为（13.1±2.4）个月。纳入标准：患者均经过临床诊断符合医学诊断标准。排除标准：患者并未存在心、肾、肝等重要器官疾病以及精神障碍疾病。两组患者的基线资料、骨不连时间以及髓内钉直径等指标经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），可以对比。

1.2 治疗方法

更换组行更换髓内钉治疗。患者呈现仰卧体位，牵引患者患肢，于原切口位置将髓内钉取出，随后于髓腔内插入导针，开始扩髓，并按照0.5 mm进行逐渐递增，构建足够位置的髓腔。影像增强显示器下准确定位患者骨不连位置，同时，充分扩髓，将骨折端纤维软骨以及封闭髓腔进行破坏。选择与原来相比直径更大的髓内钉放置其中，锁定近端后放松牵引，随后于骨折断端位置进行加压，缩小骨不连之间的间隙，于透视下锁定远端锁钉。原髓内钉直径为9～12 mm，平均直径为10.2 mm；扩髓后所更换的带锁髓钉直径为11～13 mm，平均直径为11.5 mm。

保留组则行保留髓内钉附加钢板治疗。取股骨外侧作一长度为8～10 cm的切口，将骨折端前外侧充分显露后，于骨膜下将股骨前外的1/2处进行剥离。骨折端纤维骨痂呈现为锤形，此时，则需要及时修平股骨外侧骨痂，同时，将外侧骨折端的纤维组织去除。屈膝旋转患者肢体后，能够明显可见骨折端异常。此时，使用钛合金钢板，并以骨折端作为中心，根据主钉的实际位置将其适当放置。钢板螺孔的直径相对较大，此时，能够将螺钉进行适当的调整，调整过程中尽量避开髓内钉的阻挡，更加利于螺钉的放置。螺钉放置位置需要紧贴主钉，能够增加把持力，进而在一定程度上确保了固定效果。除此之外，为了能够避免钻头断裂，则需要在实际手术的过程中使用长度为3.0 mm的克氏针进行钻孔，随后拧入相应长度的皮质螺钉，术后再次旋转患肢，直到旋转过程中并无异常出现为止。

1.3 临床观察指标

观察并比较两组再手术率、临床指标的变化情况以及住院费用。临床观察指标包括：手术时间、术中出血量、术后引流血量、下肢功能评分、住院时间以及影像学愈合时间、临床愈合时间。

1.4 统计方法

该组试验所涉及的数据和指标均使用SPSS 17.0统计学软件进行进一步的处理和核验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±平均数（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组再手术率

保留组的再手术率0例（0.00%）显著低于更换组4例（28.57%），差异有统计学意义（χ2=4.667，P=0.031，<0.05）。

2.2 比较两组临床指标的变化情况

保留组的手术时间（85.7±33.5）min、术中出血量（239.2±115.4）mL以及引流血量（197.3±102.3）mL等指标与更换组（99.6±53.4）min、（212.6±155.6）mL、（148.6±68.8）mL相比均差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 比较两组住院费用

保留组的住院费用（20 252.2±1 173.1）元显著低于更换组（11 015.2±1 310.8）元，差异有统计学意义（t=19.648，P=0.000<0.05）。

3 讨论

髓内钉固定治疗后出现股骨肥大性骨不连的主要原因是由于旋转不稳所致，因此，临床认为旋转的稳定与否是衡量矫正有效的关键指标，同时也是选择固定方式的主要内容。目前，临床上对于股骨肥大性骨不连患者最为常用的治疗方法包括：保留髓内钉附加钢板固定、更换髓内钉以及取出髓内钉后改为钢板固定治疗等[6]。

采取更换髓内钉治疗方法在实际应用的过程中，能够促进骨愈合，其治疗机制主要涵盖了由于力学稳定以及生物学刺激两个方面的内容，具体如下：①通过定位骨不连区域，并进行扩髓后，将松质骨碎屑直接推入到显微组织内，内植骨能够发挥出生物学的刺激作用；②扩髓过程能够进一步增加狭部的有效空间，进而增加髓腔与髓内钉之间的接触面积，在一定程度上提供了充足的强度和刚度，进而增加稳定性[7]。采取保留髓内钉附加钢板治疗的方式，主要是利用髓内钉维持已有的轴向稳定性，同时，以较短的时间利用附加钢板稳定旋转异常的情况，进而增加骨块之间的接触面积，在一定程度上减少了间隙距离。

该组研究结论充分表明：保留组的手术时间（85.7±33.5）min、术中出血量（239.2±115.4）mL以及引流血量（197.3±102.3）mL等指标与更换组（99.6±53.4）min、（212.6±155.6）mL、（148.6±68.8）mL相比均差异无统计学意义（P>0.05），临床研究认为，导致患者不愈合的原因可能是由于狭部在一定程度上限制了骨不连区域的固定，体积较大的游离蝶形骨块，在扩髓的过程中出现骨块漂浮的情况，进而难以起到增强稳定性的治疗效果。保留组的再手术率0例（0.00%）显著低于更换组4例（28.57%），保留组的住院费用（20 252.2±1 173.1）元显著低于更换组（1 1015.2±1 310.8）元，差异有统计学意义（P<0.05）。对于髓内钉固定后股骨肥大性骨不连患者采取更换髓内钉治疗作为一种传统的方式，主要是基于力学的稳定性以及生物学的刺激性，更加利于用于股骨中段骨不连患者的治疗。但是，对于其他情况，则需要采取保留髓内钉附加钢板固定治疗的方式，不仅能够降低在手术几率，还能够有效改善矫正旋转不稳定的情况，进而增加骨块之间的接触面积。与冯济陈等人[8]的研究结果相比，通过对35例患者采取保留髓内钉附加钢板的治疗方法，再手术率为1例（2.86%），与该组研究再手术率（0.00%）相比，结果相吻合。

综上所述，更换髓内钉治疗方式仅仅适用于股骨狭部肥大性骨不连患者，能够获取十分有效的治疗效果。但是对于伴有大蝶型游离骨块、干骺端骨不连、骨缺损以及更换髓内钉治疗失败的患者而言，则需要采取保留髓内钉附加钢板的治疗方法，才能够获取更加理想的治疗效果。

[参考文献]

[1] 戴锦章，陈长青，毛思，等.鋼板加异体骨板固定治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合[J].中国骨伤，2015，28（2）：174-176.

[2] 唐炼，陈洁盈.交锁髓内钉与钢板内固定治疗股骨干骨折的临床疗效对照研究[J].国外医药：抗生素分册，2015，36（1）：42-44.

[3] 付世杰，孙勃，高云峰，等.锁定钢板结合皮质刨削植骨术治疗股骨干骨折术后骨不连疗效评价[J].承德医学院学报， 2015，32（5）：383-384.

[4] 马显志，张伯松，王满宜，等.辅助钢板治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（2）：158-162.

[5] 吴怀钜.附加锁定钢板结合自体骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连[J].浙江医学，2016，38（13）：1105-1106.

[6] 吴华兵，尹金铭，田华强.带锁髓内钉和动力加压钢板内固定治疗股骨干骨折后骨不连的效果比较[J].中国当代医药， 2016，23（24）：58-61.

[7] 马怀军.两种方法治疗股骨干骨折髓内钉固定后非感染性骨不连的疗效对比[J].当代临床医刊，2016，29（3）：2235.

[8] 冯济陈，王金林，胡亚飞，等.附加钢板治疗股骨骨折髓内钉固定不愈合35例[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（2）：142-143.

（收稿日期：2017-12-11）