血管内皮钙黏蛋白与急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化的相关性分析

宋志秀，牛晓露，李文惠，韩英博，葛晓敏

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)好发于中老年病人，重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-plasminogen activator，rt-PA)溶栓、抗血小板聚集、血管内治疗等是临床治疗AIS的常用方案[1]。出血转化是AIS再灌注治疗后的主要并发症之一[1]，也是预后不良的常见危险因素[2]，出血转化发病机制复杂，与血脑屏障破坏、炎症、血管重塑等多种因素有关[3-4]。目前，认为血脑屏障破坏在出血转化的病理生理过程中发挥重要作用[4-5]。血管内皮细胞及其相互连接的蛋白的完整性是血脑屏障的核心结构基础，血管内皮钙黏蛋白(vascular endothelial cadherin，VE-cad)属于一种细胞黏附分子，在维持血管内皮细胞的通透性和完整性及调节血脑屏障功能具有重要作用[6-7]。研究显示，AIS病人血清VE-cad表达水平明显升高[8]。本研究将rt-PA溶栓治疗的AIS病人作为研究对象，探讨AIS病人入院时血清VE-cad水平与出血转化的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2019年12月于新乡医学院第一附属医院神经内科住院溶栓治疗的AIS病人184例作为AIS组，其中，男102名，女82名，年龄(60.16±9.25)岁。另选取本院体检中心的35名健康体检者作为对照组，其中，男19名，女16名，年龄(61.28±8.06)岁，两组研究对象性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意协议书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准： AIS诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]；发病到入院时间<2 h；年龄>18岁；签署rt-PA溶栓知情同意协议书，且临床资料完整。排除标准：诊断为脑出血、脑部肿瘤、动静脉畸形者；合并血液疾病、凝血功能异常者；合并严重心、肝、肾功能不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方案 AIS组病人均在发病后2 h内进行rt-PA静脉溶栓治疗(勃林格殷格翰公司生产，规格：每支50 mg)，总剂量的10%于1 min内静脉注射，剩余90%配伍生理盐水后采用静脉泵于1 h内进行静脉输注。

1.3.2 临床资料收集 搜集AIS组病人入院时的一般资料，如性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压病史、糖尿病病史、心房颤动史、抗栓抗凝药物使用史、既往脑卒中史、吸烟史、饮酒史，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分，入院到溶栓时间(door to needle time，DNT)，血清同型半胱氨酸、胱抑素C、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及VE-cad水平等。出血转化[9]：溶栓后0～72 h采用头颅CT评估有无出血。

1.3.3 血清VE-cad表达水平检测 采集所有研究对象外周静脉血3 mL于抗凝管中，离心收集上层血清置于-80 ℃冰箱中保存。采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清VE-cad水平，所有检测步骤均按说明书中提供的标准操作步骤进行，检测试剂盒购自上海宇淳生物科技有限公司。

2 结 果

2.1 AIS组病人入院时一般资料 BMI(26.15±5.64)kg/m2，合并高血压病史62例，合并糖尿病病史32例，心房颤动病史43例，抗栓抗凝药物使用史27例，既往脑卒中史22例，吸烟史87例，饮酒史94例，NIHSS评分(13.29±2.72)分， DNT为(52.09±10.33) min，血清同型半胱氨酸水平(18.04±4.95)μmol/L，hs-CRP(28.62±5.27)mg/L，VE-cad(12.35±2.04)ng/mL。

2.2 AIS组和对照组血清VE-cad水平比较 AIS组和对照组血清VE-cad水平分别为(12.35±2.04)ng/mL和(5.09±1.22)ng/mL，与对照组比较，AIS组血清VE-cad表达水平明显升高，差异有统计学意义(t=20.350，P<0.05)。

2.3 AIS病人VE-cad表达水平与NIHSS评分的相关性分析 入院时AIS病人血清VE-cad表达水平与NIHSS评分呈正相关(r=0.886，P<0.05)。详见图1。

图1 AIS病人VE-cad表达水平与NIHSS评分的相关性分析

2.4 AIS病人发生出血转化的单因素分析 AIS病人溶栓治疗后，未发生出血转化135例，发生出血转化49例，单因素分析结果显示，AIS病人发生出血转化与未发生出血转化病人比较，NIHSS评分、DNT、同型半胱氨酸、hs-CRP和VE-cad水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 AIS病人发生出血转化的单因素分析

(续表)

2.5 AIS病人发生出血转化危险因素的Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，NIHSS评分(OR=4.369)、hs-CRP(OR=3.449)及VE-cad(OR=6.501)是AIS病人发生出血转化的独立危险因素。详见表2。

表2 AIS病人发生出血转化危险因素的Logistic回归分析

2.6 血清VE-cad表达水平预测AIS病人发生出血转化的ROC曲线 将所有AIS病人入院时血清VE-cad表达水平作为检验变量，以发生出血转化病人的VE-cad表达水平作为状态变量，绘制ROC曲线，入院时AIS病人血清VE-cad表达水平预测发生出血转化的曲线下面积(AUC)为0.911[95%CI(0.824，0.956)]，当VE-cad的截断值为13.22 ng/mL时，其诊断敏感度为91.16%，特异度为87.49%。详见图2。

图2 血清VE-cad表达水平预测AIS病人发生出血转化的ROC曲线

3 讨 论

ASI病情危急，病人可迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损，致残率和死亡率较高，及时治疗对改善病人的预后至关重要，rt-PA静脉溶栓是临床治疗AIS最为传统的治疗方案，但部分病人可发生出血转化这一严重并发症。研究显示，AIS病人rt-PA治疗后出血转化发生率高达10%以上[10]。此外，出血转化也是AIS病人静脉溶栓后3个月内死亡的独立危险因素[11]。尽管AIS病人静脉溶栓后发生出血转化具体机制不明，但近年来多项研究认为血脑屏障功能障碍是主要致病因素之一[4-5]。VE-cad主要生理功能是维持血脑屏障功能稳定[6]，本研究通过检测入院时AIS病人血清VE-cad表达水平与静脉溶栓后发生出血转化的关系分析其是否可作为诊断出血转化的一项血清学标志物。

本研究结果显示，与对照组比较，AIS病人血清VE-cad表达水平明显升高(P<0.05)，且与病人NIHSS评分呈正相关，提示VE-cad可作为反映AIS病人病情危重程度的一项指标，与陈亮等[8]研究结果基本一致。多种介质如血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、组胺等均可诱导VE-cad发生酪氨酸磷酸化，导致血管通透性增加[12]；另一方面，上述介质也可导致血管内皮细胞膜上的VE-cad发生降解，部分游离入循环的血液中，部分通过内吞方式进入胞质中[13]，血液中游离的VE-cad表达上调后可进一步诱导炎性因子富集于受损的血管内皮周围，引起血管通透性增加从而造成恶性循环[14]；动物实验证实，血管内皮中VE-cad蛋白表达水平上调后可诱导AIS小鼠模型发生出血转化，主要与VE-cad能促进基质金属蛋白酶(MMP)-2和MMP-9表达有关，而MMP-2和MMP-9表达水平升高能促进血管基底膜的降解，从而导致血管完整性破坏，血脑屏障通透性增加[15]；临床研究证实MMP-2和MMP-9表达水平升高与老年AIS病人发生出血转化明显相关[16]。为进一步探讨AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的危险因素，对病人的临床资料进行单因素和多因素分析后发现，NIHSS评分越高、DNT越长及血清同型半胱氨酸、hs-CRP和VE-cad水平越高的AIS病人易发生出血转化，其中NIHSS评分、hs-CRP及VE-cad是AIS病人发生出血转化的独立危险因素，NIHSS评分作为反映AIS病人脑缺损严重程度的一项指标，其他多项研究证实NIHSS评分与AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生出血转化有关[10，17]；而hs-CRP作为一种炎性介质，AIS病人血清中hs-CRP水平明显升高，与未发生出血转化的AIS病人相比，出血转化病人血清中hs-CRP表达水平进一步升高，且hs-CRP高表达与AIS病人1年内死亡明显有关[18-19]；另一方面，本研究也证实AIS病人基线期血清中VE-cad高表达与静脉溶栓后发生出血转化相关。

在排除存在溶栓禁忌证的AIS病人较早使用rt-PA静脉溶栓以恢复血流对提高病人的预后至关重要，但术后发生出血转化这一危重并发症往往限制了溶栓治疗在临床中的广泛应用，预测或早期识别溶栓后发生出血转化的危险因素或寻找血清学标志物至关重要，为明确VE-cad是否可作为AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的一项血清学标志物，本研究通过ROC曲线证实，基线期AIS病人血清中VE-cad表达水平预测出血转化的AUC可达0.911，诊断敏感度和特异度分别为91.16%和87.49%，提示当VE-cad的截断值为13.22 mg/mL时，其可成为预测AIS病人静脉溶栓后发生出血转化的一项血清学标志物。

综上所述，AIS病人血清中VE-cad表达水平明显升高，VE-cad在一定程度上参与了AIS病人静脉溶栓后发生出血转化的发病机制。但本研究也存在样本量较小、随访时间较短等缺陷，仍需要更大样本量和更长随访时间的临床研究来进一步研究。