溶栓期血压变化与缺血性脑卒中患者溶栓疗效及预后的关系

姜纪敏 陈志裕 楼敏芳 胡宁 翁小建

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是导致中老年致残、致死的主要疾病之一，脑组织血液供应障碍是直接病因，患者临床表现为偏瘫、失语、感觉障碍等神经功能缺损症状。目前对于该病的最佳治疗方法是在时间窗内给予血管再通，重新恢复血流，挽救脑功能[1]。研究表明，发病4.5 h内给予静脉溶栓是血管再通的首选治疗方式，能够快速疏通血管，改善预后结局[2]。然而，并非所有患者经溶栓治疗后都能获得良好的预后，溶栓效果受多种因素的影响，其中血压是重要因素之一[3]。目前临床指南推荐静脉溶栓的血压标准为收缩压/舒张压＜185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果血压过高会增加颅内出血的发生风险，降低溶栓的获益[4]。尽管已有部分研究探讨了血压与AIS患者预后的关系，但是多数研究重点集中在颅内出血事件方面，且观察的血压指标多局限于基线血压值，并未对溶栓期平均血压、血压波动情况与溶栓疗效和预后关系进行研究[5]。因此，本文对溶栓期血压水平与AIS患者溶栓疗效和预后的关系作一探讨，旨在为溶栓期间血压管理提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年6月至2021年3月衢州市中医医院收治的107例AIS患者为研究对象。纳入标准：（1）经头颅CT或MRI检查确诊为AIS，排除脑出血；（2）首次发病；（3）累及神经系统；（4）符合静脉溶栓标准且在发病4.5 h内接受溶栓治疗；（5）溶栓前收缩压/舒张压＜185/110 mmHg；（6）预计生存期＞90 d。排除标准：（1）合并脑出血、颅脑外伤等溶栓禁忌证；（2）患有颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤等；（3）合并严重肝肾功能障碍；（4）合并血液系统疾病；（5）既往有颅内手术史；（6）伴有痴呆、严重精神障碍等。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021-05-001），所有患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者性别、年龄、体重指数、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、发病至溶栓时间、既往史、TOAST分型、基线收缩压（入院时收缩压）、平均收缩压（溶栓开始至溶栓后24 h内的平均收缩压）、溶栓24 h收缩压变化值（最大收缩压-最小收缩压）、基线舒张压（入院时舒张压）、平均舒张压（溶栓开始至溶栓后24 h内的平均舒张压）、溶栓24 h舒张压变化值（最大舒张压-最小舒张压）。其中患者溶栓24 h内平均舒张压＞140 mmHg和（或）平均舒张压＞90 mmHg判定为血压过高，平均舒张压≤140 mmHg和舒张压≤90 mmHg判定为血压正常。

1.2.2 溶栓疗效评估 溶栓后90 d应用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者神经功能，其中mRS评分≤1分判定为溶栓有效，＞1分判定为溶栓无效。

1.2.3 溶栓预后评估 预后指标主要包括颅内出血、脑卒中复发、主要不良心血管事件、全因死亡等。溶栓结束后24 h对患者进行头颅CT检查，观察其溶栓期间颅内出血情况，同时统计患者溶栓后90 d内脑卒中复发、主要不良心血管事件、全因死亡等情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。影响溶栓疗效的多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓有效与无效患者临床资料比较 溶栓后90 d后，mRS评分判定溶栓有效63例，溶栓无效44例。溶栓有效组患者基线NIHSS评分、发病至溶栓时间、高血压比例、基线收缩压、平均收缩压、溶栓24 h收缩压变化值、溶栓24 h舒张压变化值均明显低于溶栓无效组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、年龄、体重指数、冠心病比例、糖尿病比例、心房颤动比例、TOAST病因学分型、基线舒张压、平均舒张压等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 溶栓有效与无效患者临床资料比较

2.2 影响溶栓疗效的多因素logistic回归分析 以上述差异有统计学意义的7个指标为自变量，以溶栓效果为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示基线NIHSS评分（OR=1.878）、发病至溶栓时间（OR=19.893）、平均收缩压（OR=1.157）、溶栓24 h收缩压变化值（OR=2.039）是影响溶栓疗效的主要因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响溶栓疗效的多因素logistic回归分析

2.3 血压过高与正常患者溶栓预后比较 根据患者溶栓24 h内平均舒张压和平均舒张压情况，判定血压过高33例，血压正常74例。血压过高组患者颅内出血、主要不良心血管事件发生率均明显高于血压正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者脑卒中复发率、全因死亡率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 血压过高与正常患者溶栓预后比较[例（%）]

3 讨论

静脉溶栓是急性期血管再通的首选方法，可以帮助患者恢复血供，改善神经功能和预后。然而溶栓疗效和预后受到多种因素的影响，其中血压是主要因素之一[6]。收缩压/舒张压＜185/110 mmHg是静脉溶栓的循证依据，既往研究证实溶栓前血压过高会增加颅内出血的发生风险。但是对于溶栓期间血压情况与溶栓疗效和预后关系的研究较少，溶栓期间是否需要强化降压目前仍无统一的定论[7]。为了进一步探讨溶栓期血压水平与AIS溶栓疗效及预后的关系，本研究对患者溶栓期血压作了监测，结果显示溶栓期平均血压过高、血压波动过大可影响溶栓疗效和预后。

溶栓期神经功能恢复情况直接影响患者预后，是评判溶栓疗效的有效指标。Ahmed等[8]研究表明，相比于平均收缩压＞150 mmHg患者，≤150 mmHg的患者溶栓后90 d mRS评分0~2分的比例更高。本研究将溶栓后90 d的mRS评分≤1分作为溶栓有效的判定标准，结果发现溶栓有效组患者基线NIHSS评分、发病至溶栓时间、高血压比例、基线收缩压、平均收缩压、溶栓24 h收缩压变化值、溶栓24 h舒张压变化值均明显低于溶栓无效组，与Ahmed等[8]研究结果相似，提示血压过高可能影响溶栓获益。此外，溶栓血压波动过大也在一定程度上影响溶栓疗效，这可能与血压对血管收缩功能的调节作用有关，血压波动幅度越大则血管收缩调节越频繁，血管应激反应程度也越严重，这不仅不利于血管再通，同时也会加重血管损伤，影响神经功能的恢复[9-10]。在影响溶栓疗效的logistic多因素回归分析中，基线收缩压、溶栓24 h舒张压变化值被排除在回归模型外，与溶栓疗效无显著相关性，提示相比于收缩压的波动，舒张压变化对神经功能的影响较小。基线收缩压与溶栓疗效无关的原因可能是由于基线血压仅测量一个时间点的血压，存在“瞬时性”，不能客观地反映患者血压状况，无法准确判定两者之间的关系。同时本研究结果显示，基线NIHSS评分、发病至溶栓时间、平均收缩压、溶栓24 h收缩压变化值是影响溶栓疗效的主要因素，差异均有统计学意义。

对于静脉溶栓患者来说，颅内出血是最常见的不良事件，受自然病程、血压等多种因素影响[11]。AIS可造成血管内皮损伤，当血管再通后，原本堵塞的血管会快速恢复血供，短暂高灌注可能加剧血管内皮损伤，造成血管破裂。如果患者血压过高、血压波动幅度过大，会对血管壁造成再次冲击，从而增加出血风险。脑卒中远期不良预后主要包括脑卒中复发、主要不良心血管事件、全因死亡等，目前很少有研究探讨溶栓期血压与其之间的关系。本研究结果显示，血压过高组患者主要不良心血管事件发生率明显高于血压正常组，提示血压过高不仅影响溶栓疗效和出血风险，也会增加远期不良预后风险。因此，笔者建议加强溶栓期血压管理，严格把控溶栓适应证，对于血压过高者应适当给予降压处理，降压幅度不可过大，以平稳降压为目标，维持溶栓期血压在适宜范围内。

综上所述，AIS患者溶栓期血压过高、血压波动幅度过大会降低溶栓获益，增加颅内出血和主要不良心血管事件的发生风险，建议临床上加强溶栓期血压管理，控制患者血压在适宜范围内。