心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务规范

中华中医药学会心血管病分会

心脑血管疾病患病率、致残率、死亡率高，是我国乃至全球严重危害人类健康的重大慢性病，给社会带来了严重的负担，已成为一个亟待解决的公共卫生问题。现代医学在心脑血管疾病的防治方面取得了长足发展，一定程度上减少了急性心脑血管事件的发生，但我国心脑血管疾病的患病率、死亡率并未出现显著的降低拐点。中医药在防控心脑血管病等慢性病方面具有优势，但因三级防控模式不健全等原因影响了中医防治慢性病优势的凸显。为满足广大慢性病防控工作者的需要，有效支持慢性病管理，确保三级防控体系及示范基地建设工作的顺利实施，践行《“健康中国2030”规划纲要》，在参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[1]基础上，结合我国现阶段实际的医疗情况，探索构建“以病人为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导”的家庭-社区-医院中医慢性病三级防控示范基地，组织相关领域的专家研究起草相关规范，形成了《心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务规范》(简称《规范》)。

《规范》包括3项内容，即：三级防控体系建设规范、三级防控示范基地工作规范、三级防控体系运行方案。首先，规定防控体系以及示范基地建设所需的基础条件设施，构建三级防控体系；明确组织构架和机构职能，确保基地建设能高效有序地进行。其次，开展5种心脑血管疾病中医管理模式的应用研究，明确了服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标，同时也分别对家庭、村医/社区医师、三级中医院的详细职责和要求做出了规定。最后，通过工作原则、组织管理、考核评估、督导检查等实现三级防控体系和基地建设正常有序运行。

《规范》是心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病三级防控体系建设、运行的参考依据。

其他疾病的慢性病防控体系的建设及运行可根据本《规范》的基本要求，结合所研究疾病的特点和实际情况来执行。此外，《规范》应根据具体的经济社会的发展、公共卫生服务的需要和慢性病防控的进展等因素适时进行修订更新。

1 三级防控体系建设规范

1.1 总体思路 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的“十九”大精神和全国卫生与健康大会精神，落实《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017年—2025年)》等文件要求，全面做好慢性病防控工作，满足人民日益增长的健康需要。三级防控体系及示范基地建设坚持科学性、实用性、时代性、多元主体参与等原则，充分考虑我国医疗现状和国情，满足人民群众多层次、多样化的中医药健康服务需求，提升中医药对国民经济和社会发展的贡献率。本《规范》旨在指导探索构建“以病人为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导”的家庭-社区-医院中医慢性病三级防控体系及示范基地，可指导开展中医慢性病管理模式的应用研究，实现降低心脑血管疾病事件发生率的目标。

1.2 基础建设

1.2.1 基本要求 基础建设所需的软件和硬件设施，应与开展慢性病防控的服务项目及工作量相适应。

1.2.2 基础配套设施 ①慢性病防控相关信息管理设备：如网络信息化管理平台、计算机、电话、专用文件柜等。②慢性病状态辨识及其风险评估设备：如中医四诊仪、中医体质辨识表、血压计、心电图、血糖监测仪等常规医学设备。③健康宣教设备：如健康教育宣传栏、影像等演示设备、多媒体教学设备及培训手册、宣传教育材料等。④慢性病干预设备及器具：如针具、灸具、罐具、刮痧板、砭石等。

1.3 三级防控体系及基地建设

1.3.1 基本要求 ①慢性病家庭-社区-医院三级防控组织构架的构建应依据建设需求进行科学合理的设置，要把握区域特色、因地制宜，做好顶层设计，审视防控能力，明确职能定位。②人员配置应遵循权威性、积极性、动态性、代表性、专业性等原则。一线工作人员应经过相应的专业培训，且熟练掌握专业技能，考核通过后方可上岗，并要定期参加在岗培训。专业技术人员的高级、中级、初级专业技术职务任职资格的比例应合理，年龄及学历构成应基本均衡，高级、中级职称的比例不低于70%，中医类医护人员比例不低于70%。③建立各级分工明确、上下联动、科学可行、功能整合、衔接互补的工作制度，保障慢性病三级防控体系的平稳高效运行，进而体现病人的核心地位，发挥村医/社区医师的执行主体和三级中医院的主导作用。④不仅要借力国家医改、三级分级诊疗制度等政策，加强慢性病三级防控体系建设，还要结合区域实际各展所长，开发地方政策，为慢性病防控提供有力保障。

1.3.2 组织构架及机构职责 为了三级防控体系建设可以高效有序开展，进一步完善慢性病防控组织构架(见图1)，成立防控体系建设专家委员会、建设管理委员会、管理办公室，下设健康教育宣传组、中医技术培训组、中医慢性病管理组、网络信息组、质量控制组等，并明确了各部门的职责，也可根据建设的实际需求成立相匹配的工作小组。以上人员可由辖区内的政府部门、疾控部门、三级中医医院、基层医疗卫生机构以及社区医师等相关人员组成。将隶属不同机构、不同职能部门的专业人员，汇集于同一团队，在管理委员会的统一领导指挥下，为居民提供有效的慢性病防治服务。

图1 中医慢性病健康管理三级防控体系组织构架及机构职责

1.3.3 家庭-社区-医院基地建设及人员职责 建设者可根据建设的目的和实际需求，结合辖区内的客观情况构建家庭-社区-医院三级基地。通过成熟可靠的监测技术和区域内信息化数据平台、移动设备等，村医/社区医师、三级中医院专科医护人员可实现数据信息共享，医师可随时知晓病人危险预警信号，及时提出建议和干预措施，早期干预，降低心脑血管事件发生率；同时，通过明确家庭、村医/社区医师、三级中医医院的职责，促进慢性病三级防控基地的建设，落实慢性病防控的工作制度。

1.3.3.1 家庭的职责 在知情同意的前提下，病人应如实告知医护人员本人的疾病信息，并接受体格检查和辅助检查等。病人及其家属应配合医护人员建立电子健康档案，完成规定的管理措施并及时、高效地将相关信息反馈给医护人员。病人通过宣教学习可基本了解疾病常见症状、自我检测、日常调护方法等，进一步增强和提升自我管理意识和能力。

1.3.3.2 村医/社区医师的职责 依托家庭医生签约制，村医/社区医师建立病人慢性病档案，并通过面对面或网络等形式对慢性病人群开展健康宣教、定期随访、监督执行等，强化病人的健康意识。村医/社区医师依托心电图仪、血糖仪、四诊仪等设备和网络信息化平台等负责在辖区内开展信息采集工作；实施慢性病干预技术方案和日程管理随访工作并接受三级中医医院的监管；对急危重症病人或管理效果不佳的病人可根据病情进行远程会诊或转诊。

1.3.3.3 三级中医院的职责 依托分级诊疗、 医联体、医共体建设，三级中医院与基层医疗卫生机构建立基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的机制，三级中医院专科医护人员负责明确慢性病信息采集参数、制定干预技术方案并监督方案的实施、开展技术帮扶、指导治疗、远程会诊、定期巡诊，促进优质医疗资源下沉。

2 三级防控示范基地工作规范

2.1 居民健康档案管理规范

2.1.1 服务对象 辖区内18岁以上患有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血疾病的常住居民。

2.1.2 服务内容

2.1.2.1 居民健康档案内容 ①个人基本信息主要包括姓名、性别、年龄、既往史、家族史等；②健康体检主要包括一般检查、生活方式、用药情况、疾病状态评估等；③健康管理记录和其他医疗卫生服务记录包括接诊、转诊、会诊记录等。

2.1.2.2 居民健康档案建立 家庭的职责：病人及其家属应积极联系三级中医医院、村医/社区医师如实告知病人本人的疾病信息；接受体格检查和辅助检查等慢性病管理服务，配合医护人员建立健康档案。村医/社区医师的职责：以入户、疾病筛查等多种形式，由村医/社区医师为慢性病病人建立健康档案，并根据病人主要健康问题和服务提供情况填写相应记录；接受三级中医院医护人员的培训、监督和管理。三级中医院的职责：明确5种慢性病健康档案的条目和内容等；通过医保、疾控中心等收集5种慢性病病人的信息，并提供给村医/社区医师，在村医/社区医师协助下，对5种慢性病病人进行筛查，为病人建立健康档案；对村医/社区医师进行相关培训、监督和管理。

2.1.2.3 居民健康档案使用 慢性病病人到三级医院、村医/社区医师等进行就诊时，接诊医生应根据实际情况，及时更新、补充相应记录内容。医务人员入户开展医疗卫生服务时，要事先查阅病人的健康档案信息，在服务过程中及时记录补充相应内容。对于需要转诊、会诊的病人，应填写转诊、会诊记录。所有的记录由相关人员统一汇总，及时归档保存。

2.1.2.4 居民健康档案的终止和保存 居民健康档案的终止缘由包括死亡、失访等，需记录具体日期。档案参照现有规定中的病历保存年限、方式负责保存。

2.1.3 服务流程

2.1.3.1 确定建档对象流程图(见图2)

图2 心脑血管慢性病病人建档流程图

2.1.3.2 档案管理流程图(见图3)

图3 心脑血管慢性病病人档案管理流程图

2.1.4 服务要求

2.1.4.1 基层医疗卫生机构及人员的要求 ①村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构应通过多种信息采集方式建立居民健康档案并及时更新档案信息。要保证病人接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。②按照管理规定的要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。③对于一人患有多种疾病的，其随访服务记录可通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

2.1.4.2 三级中医院的要求 ①健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护病人的个人隐私，要注意保护信息系统的数据安全；②统一为居民健康档案进行编码，采用9位编码制，以病种、区域号、社区/自然村、流水号为依据，编制居民健康档案唯一编码，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础；③电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范；④电子健康档案信息系统建议与医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通。电子健康档案应有专(兼)职人员维护。

2.1.5 工作指标 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内管理人数×100%。健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%。有动态记录的档案是指1年内与病人的医疗记录相关联和(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

2.2 健康教育服务规范

2.2.1 服务对象 辖区内18岁以上患有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血疾病的常住居民。

2.2.2 服务内容

2.2.2.1 健康教育内容 开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、中医适宜技术等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

2.2.2.2 服务形式 包括但不限于提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等。

2.2.3 服务流程(见图4)

图4 健康教育服务流程图

2.2.4 服务要求

2.2.4.1 村医/社区医师的要求 ①村医/社区医师所在的村卫生室、社区卫生服务中心(站)应配备专(兼)职人员开展健康教育工作，具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证其完好，正常使用。②村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员需接受三级中医院专科医护人员关于健康教育专业知识和技能的培训和监督。③可利用互联网、抖音、微信、App等新媒体开展健康教育工作。④树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。⑤有完整的健康教育活动记录和材料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。

2.2.4.2 三级中医院的要求 ①制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。②健康教育内容要通俗易懂，要有科学性和时效性。③制定相关培训方案和手册，对一线工作人员进行培训，并监督和指导其慢性病管理工作。④运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对病人开展中医健康教育，在健康教育印刷资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。⑤加强与疾控中心、村委会、社区居委会、社会团体等辖区其他单位和组织的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

2.2.5 工作指标 发放健康教育印刷资料的种类和数量；健康教育宣传栏设置和内容更新情况；举办健康教育讲座和咨询活动的次数和参加人数；健康宣教中中医药内容的比例原则上不低于60%。

2.3 5种心脑血管病病人健康管理三级服务规范

2.3.1 服务对象 辖区内18岁以上患有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血的常住居民。

2.3.2 服务内容

2.3.2.1 筛查 依据权威的中医、西医诊疗指南对辖区内拟服务的对象进行筛查(见表1)。①家庭的职责：知情同意自愿参加慢性病管理工作；如实告知病人本人的患病信息；接受医护人员的体格检查和辅助检查等。②村医/社区医师的职责：询问病人的病史，了解其基本健康状况、疾病常见表现症状、既往所患疾病、目前治疗及用药情况等信息；掌握心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血的诊断标准并按照诊断标准协助三级中医院医护人员对服务对象进行筛查；如实记录心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病病人的疾病信息，并及时反馈给三级中医院医护人员；接受三级中医院医护人员的培训监督和管理。③三级中医院的职责：分类整理并细化心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病的诊断标准和排除标准；对基层医务人员培训心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病的诊断标准和排除标准；在基层医务人员的协助下，对心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病进行筛查。

表1 5种心脑血管疾病的诊断标准

2.3.2.2 疾病状态监测和风险评估 ①家庭的职责：如实告知病人本人的患病信息；配合医护人员进行体格检查和辅助检查等疾病信息采集工作；随时将不适症状等信息通过手机家庭端上传平台或及时通过电话、微信等形式告知村医/社区医师；及时接受疾病风险等级信息。②村医/社区医师的职责：利用成熟可靠的技术方法和设备，采集和监测病人的疾病信息，并按照要求填写《疾病监测信息采集表》，详见表2；在日常随访时，随时将病人的疾病信息(症状、体征、服药情况、量表信息等)按照要求填写《疾病监测信息采集表》，及时上传到网络平台系统；接受疾病风险等级信息，并结合实际具体情况及时与家庭和三级中医院专科医护人员联系，沟通病情。③三级中医院的职责：审核传输到网络平台系统中病人的疾病信息，指导村医/社区医师开展疾病状态监测工作；接受疾病风险等级信息，从专业的角度对风险等级进行审核判断。

表2 5种疾病监测信息采集表

2.3.2.3 分类干预 ①家庭的职责：认真执行医务人员告知的具有针对性的干预措施；将干预后的结果如实反馈给村医/社区医师和三级中医院专科医护人员。②村医/社区医师的职责：通过电话、App病人端、面对面告知等方式告知病人详细实施干预方案；针对病人风险等级、危险因素等差异按照权威指南或专家共识进行个性化的中医健康宣教和干预措施；传授适宜病人自行操作的中医适宜技术，并定期监督指导其进行操作；依据病情联系三级中医院进行会诊/转诊，并认真执行会诊/转诊意见。③三级中医院的职责：制定不同风险等级病人的个性化干预方案；负责解释权威指南或专家共识中的各项管理措施，并在实际的慢性病管理过程中对其进一步优化修正；依据病人病情进行会诊或转诊，并给出初步处理意见，指导村医/社区医师执行；依据效果评价指标对干预效果进行评价。

2.3.3 服务流程(见图5)

图5 5种心脑血管病人健康管理服务流程

2.3.4 服务要求

2.3.4.1 村医/社区医师的要求 ①村医/社区医师所在的村卫生室、社区卫生服务中心(站)应当具备开展心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病健康管理服务内容所需的基本设备和条件；②村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员需接受三级中医院的培训、技术指导和监督；③执行本规范规定的健康管理工作，发挥其执行主体的作用，同时应主动与病人联系，保证管理的连续性；④如实填写《疾病监测信息采集表》，每次提供医疗服务后要及时将相关信息录入病人的电子档案中。

2.3.4.2 三级中医院的要求 ①加强与村卫生室、社区卫生服务中心(站)的沟通和协作，充分体现三级中医院在慢性病管理中的主导地位；②积极应用中药汤剂、中成药、中医适宜技术等中医药方法，为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病病人提供健康管理服务；③制定相关培训方案和手册，对一线工作人员进行培训，并监督和指导其心绞痛心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病病人管理工作；④积极主动学习心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血5种慢性病最新的指南或专家共识，并指导村医/社区医师执行。

2.3.5 工作指标 ①病人健康管理率=按照规范要求进行慢性病管理的病人人数/已管理的病人人数×100%。②管理人群疾病预警危险等级控制率=按照规范要求进行慢性病管理的低危风险等级的病人人数/已管理的所有病人人数×100%。③中药的使用率=按照权威指南或专家共识的要求使用中药的病人人数/已管理的所有病人人数×100%。④中医适宜技术的使用率=按照权威指南或专家共识的要求使用中医适宜技术的病人人数/已管理的所有病人人数×100%。

3 三级防控体系运行方案

3.1 工作目标 通过构建一个布局合理、规模适当、层级优化、职责明确、衔接互补、多元主体参与的心脑血管慢性病三级防控体系，实施中医慢性病管理模式，逐步形成可复制、可推广的“家庭-社区-医院”三级慢性病防控示范基地，实现心脑血管慢性病的有效防控，降低心脑血管疾病事件发生率。

3.2 工作原则 坚持以病人为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导的核心建设思想。坚持分工明确、整合协调、上下联动、衔接互补、多元主体参与的慢性病防控工作机制。坚持中西医并用，发挥中医药在慢性病防控中的作用，彰显中医药特色优势。坚持分类指导，根据不同慢性病人群的防治需求，制定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。坚持慢性病防控工作与当地社会、文化、公共服务等相结合的原则。坚持慢性病防控常态化、形式多样化。

3.3 组织管理 建设专家委员会、建设管理委员会、管理办公室从科学有效、合理实用的角度出发，负责制定三级防控体系和基地建设的年度工作计划和具体措施。制定培训教育规划和计划，涵盖培育心脑血管慢性病防治的协同创新团队、基层医师培训和居民健康讲座等内容，并认真组织实施。建立各部门分工明确、上下联动、优势互补、信息共享和互联互通等协作机制。根据三级防控体系和基地建设的进展需求，科学合理地安排相关工作经费。

3.4 考核评价 项目组通过建立公平、合理的三级考核机制，激发一线工作人员的积极性，不断提高服务质量，推动三级防控体系和基地的建设和运行效率。同行同事评议为一级，基地建设管理办公室的评估为二级，基地建设管理委员会的评议为三级。以病人满意度、慢性病防控相关工作任务的完成情况、数据真实性、规范性、自我提升情况等为考核依据。考核方式应多样化，并制定惩奖措施。

3.5 督导检查 各部门要根据其职责分工，做好工作计划，完成资料收集、整理和归档等，定期将建设工作进展向建设管理委员会和管理办公室汇报。建设管理委员会和管理办公室一方面要指导各部门认真总结慢性病防控建设工作的成功做法，形成具有中医鲜明特色的慢性病综合防控模式；另一方面要加强对建设工作的督查和考核，及时研究解决建设工作中存在的问题，讨论解决方案，保障各项工作及时落实到位，确保按时完成分解的指标任务。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

执笔人：朱明军

秘书：王建茹，于瑞

工作组成员：李彬，王新陆，彭广操，赵齐飞

专家组成员(按姓氏笔画为序)：毛静远(天津中医药大学第一附属医院)，王永霞(河南中医药大学第一附属医院)，王守富(河南省中医药研究院)，王肖龙(上海中医药大学附属曙光医院)，王贤良(天津中医药大学第一附属医院)，王振涛(河南省中医院)，王新志(河南中医药大学第一附属医院)，王磊(广东省中医院)，牛天福(山西省中医院)，方祝元(江苏省中医院)，邓悦(长春中医药大学附属医院)，卢健棋(广西中医药大学第一附属医院)，朱明军(河南中医药大学第一附属医院)，刘中勇(江西省中医院)，刘向哲(河南中医药大学第一附属医院)，刘红旭(首都医科大学附属北京中医医院)，刘玥(中国中医科学院西苑医院)，安冬青(新疆医科大学)， 杜廷海(河南中医药大学第一附属医院)，李小黎(北京中医药大学第三附属医院)，李运伦(山东中医药大学附属医院)，李应东(甘肃中医药大学)，李鹏(新疆维吾尔自治区中医医院)，况时祥(贵州中医药大学第二附属医院)，陈晓虎(江苏省中医院)，招远祺(广东省中医院)，林谦(北京中医药大学东方医院)，冼绍祥(广州中医药大学第一附属医院)，赵英强(天津中医药大学第二附属医院)，赵敏(河南中医药大学第一附属医院)，赵德喜(长春中医药大学附属医院)，荆志伟(中国中医科学院)，胡元会(中国中医科学院广安门医院)，姚魁武(中国中医科学院眼科医院)，徐浩(中国中医科学院西苑医院)，高颖(北京中医药大学东直门医院)，戴小华(安徽中医药大学第一附属医院)