不同梗死部位急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肺运动试验特点分析

刘美丽， 那 堃， 李宇珊， 李 毅， 梁振洋， 张 剑， 韩雅玲

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病患者死亡的重要原因之一［1］，幸存者有残余风险，其中，心肺功能降低严重影响患者的生活质量，成为心血管领域热点问题之一［2-3］。以运动康复为核心的心脏康复是心肌梗死患者二级预防中的一项重要措施，国内外诸多指南推荐等级均为IA类［4-5］。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）作为一项无创的检查手段，可对心肺功能进行全面、精准的评估［6］，在疾病风险分层、评估患者预后及指导运动康复等方面具有极大的临床价值。其中，峰值摄氧量是反映心肺功能的重要指标之一［7-8］。急性前壁和下壁心肌梗死在STEMI患者中占比较高，以左前降支病变为主的前壁心肌梗死对左心室心肌收缩或舒张功能损害较为明显，严重者可出现心力衰竭、休克，严重的血流动力学改变可导致死亡，而其是否与峰值摄氧量相关少见报道。本研究旨在分析不同梗死部位STEMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后CPET的临床数据特点。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2016年9月至2018年9月于北部战区总医院接受PCI治疗且行CPET检查的106例STEMI患者为研究对象。纳入标准：明确诊断为STEMI［9］；年龄及性别不限。排除标准：（1）存在严重心力衰竭；（2）存在恶性心律失常；（3）因骨骼和关节疾病无法参与运动康复检查；（4）药物控制不理想的高血压；（5）不愿接受PCI治疗及CPET检查。根据心肌梗死部位将患者分为前壁心肌梗死组（n=43）和非前壁心肌梗死组（n=63）。本研究经医院伦理委员会审查通过。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用瑞士Schiller CS-200 CPET系统对患者进行检测，当日不停用任何PCI术后常规药物。检查前患者熟知运动方案及仪器设备，连接心电、血压、指脉血氧饱和度等，试戴面罩保证不漏气，调节自行车功率及座椅高度至最适位置。在静息状态下测定肺功能、心电图，连续动态监测记录进出气流、摄氧量、二氧化碳呼出量、十二导联心电图、血压和血氧饱和度的变化。根据患者性别、年龄、功能状态和疾病严重程度等，分别从静息状态（时间≥3 min）、无功率负荷热身运动（时间≥3 min）选择10～25 W／min功率递增速率进行症状限制性负荷运动，继续记录时间≥5 min的恢复情况［10］。

1.3 观察指标 通过电子病历系统采集患者基线资料、住院期间实验室检查指标、CPET检查指标。CPET方案资料包括运动终止原因［疲乏无力、达次级量心率、心律失常或ST段缺血性改变、收缩压下降≥10 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或异常增高、胸痛、呼吸困难等］，CPET执行方案（每分钟功率递增功率、Borg评分、运动总时间等），CPET检测结果［静息心率（heart rate，HR）、峰值HR、无氧阈心率（anaerobic threshold heart rate，ATHR）、静息收缩压（systolic pressure，SBP）、静息舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、峰值SBP、峰值DBP、无氧阈收缩 压（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、无氧阈舒张压（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、静息摄氧量、静息公斤摄氧量、无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量、静息每搏氧耗量、无氧阈每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代谢当量、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1／FVC、最大通气量（maximum ventilatory volume，MVV）］ 。

1.4 统计学方法 采用R 4.1.1软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、体质量指数、高血压、吸烟史、卒中史、糖尿病、既往PCI、陈旧心肌梗死、左心室舒张末直径、左室射血分数、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较／例（百分率／%）

2.2 两组患者CPET执行方案及终止原因比较 两组患者终止CPET原因中的疲乏无力比例、达次级量心率比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者CPET执行方案中的Borg评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者CPET执行方案及终止原因比较／例（百分率／%）

2.3 两组患者CPET检测结果比较 非前壁心肌梗死组静息HR、峰值摄氧量、MVV高于前壁心肌梗死组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者峰值HR、ATHR、静息SBP、静息DBP、峰值SBP、峰值DBP、ATSBP、ATDBP、静息摄氧量、静息公斤摄氧量、无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值公斤摄氧量、静息每搏氧耗量、无氧阈每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代谢当量、FVC、FEV1、FEV1／FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者CPET检测结果比较（±s）

表3 两组患者CPET检测结果比较（±s）

组别 静息HR／次·min-1峰值HR／次·min-1ATHR／次·min-1 静息SBP／mmHg 静息DBP／mmHg 峰值SBP／mmHg非前壁心肌梗死组 85.84±13.67 119.02±20.12 99.94±15.49 117.67±15.00 75.44±10.56 159.29±35.20前壁心肌梗死组 79.85±9.31 112.65±15.13 98.03±14.84 120.86±17.10 76.12±9.49 154.37±30.06 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 峰值DBP／mmHg ATSBP／mmHg ATDBP／mmHg 静息摄氧量／L·min-1静息公斤摄氧量／ml·kg-1·min-1无氧阈摄氧量／L·min-1非前壁心肌梗死组 83.09±15.04 133.38±32.17 74.48±15.97 0.53±0.09 6.84±1.31 0.82±0.15前壁心肌梗死组 81.60±13.52 135.69±20.95 78.10±18.06 0.51±0.07 6.89±1.18 0.81±0.15 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 无氧阈公斤摄氧量／ml·kg-1·min-1峰值摄氧量／L·min-1峰值公斤摄氧量／ml·kg-1·min-1静息每搏氧耗量／ml·次-1无氧阈每搏氧耗量／ml·次-1峰值每搏氧耗量／ml·次-1非前壁心肌梗死组 10.88 ±2.12 1.22 ±0.33 15.81 ±4.11 6.29 ±1.41 8.37 ±1.79 9.99 ±2.45前壁心肌梗死组 10.70 ±2.33 1.09 ±0.27 14.81 ±3.53 6.40 ±1.12 8.35 ±1.84 9.75 ±2.37 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 代谢当量／Mets FVC／L FEV1／L FEV1／FVC MVV／L·min-1非前壁心肌梗死组 4.51±1.17 3.49±0.68 2.86±0.61 81.80%±8.45% 121.00±26.73前壁心肌梗死组 4.23±1.01 3.23±0.72 2.62±0.60 81.35%±8.65% 106.81±23.89 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

CPET是人体整体、多系统功能评估的无创临床功能学检测手段，可全面、客观、定量地评价患者心肺功能及运动耐力。有研究报道，CPET的诸多指标，如峰值摄氧量、无氧阈等对冠心病的诊断、危险分层及患者预后具有一定的价值［11-12］。临床上，不同部位心肌梗死临床表现不尽相同，相比于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死对左心室室壁运动、心室重构及心功能的影响更大，而不同部位心肌梗死是否进一步影响CPET结果尚不清楚。

有研究表明，峰值摄氧量与心肌梗死患者心血管事件呈负相关，通过严格的心脏康复提高峰值摄氧量能够明显降低患者病死率、再住院率等，改善患者生活质量［7-8］。De等［13］研究表明，规范化运动康复能够明显改善心脏病患者峰值摄氧量，进而降低患者近远期心源性病死率，且无论患者入院时左室射血分数是否正常，峰值摄氧量每提高1 ml／（kg·min），全因病死率可下降10%。相比于下壁心肌梗死患者，以左前降支病变为主的前壁心肌梗死对左心室心肌收缩或舒张功能损害最为明显，严重者可出现心力衰竭、休克，严重血流动力学改变可导致死亡等。相关研究结果显示，下壁心肌梗死患者左心室受累较少，同时下壁心肌梗死侧支循环较丰富，因此，血管再通后远不如前壁对患者左心室重构及心功能影响突出［14］。结合以上研究，笔者考虑不同部位心肌梗死应与峰值摄氧量存在关联。本研究结果显示，相比于非前壁心肌梗死患者，前壁心肌梗死患者峰值摄氧量明显降低，提示前壁心肌梗死患者运动耐力更差；进一步分析患者呼吸储备功能，前壁心肌梗死患者MVV相比非前壁心肌梗死患者明显降低。既往研究发现，不同心肌梗死部位患者临床特征及预后存在一定的差异，前壁心肌梗死患者常具有更低的左室射血分数、更大的梗死面积，且存在较高的室壁瘤形成比例［15］，与本研究结果一致，即相比于非前壁心肌梗死，前壁心肌梗死峰值摄氧量、MVV明显较低，提示前壁心肌梗死患者心肺功能及运动耐力更差。

本研究中，前壁心肌梗死患者左室射血分数虽低于非前壁心肌梗死患者，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑原因为择期PCI术后出院前行CPET检查风险评估均为低危或中危患者，未纳入左室射血分数明显受损的前壁心肌梗死患者。此外，本研究为单中心研究，样本量较少，仍需进一步多中心、大样本量的研究分析。

综上所述，不同梗死部位的急性心肌梗死患者PCI术后CPET指标存在一定的差异，前壁心肌梗死患者运动耐力及呼吸储备更差，需要早期干预、强化康复训练并积极治疗。