《中国心血管病一级预防指南》解读

宣风琦， 王祖禄

1.中国医科大学 北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110000；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110000

2020年12月由中华医学会心血管病学分会组织专家撰写，颁布了《中国心血管病一级预防指南》，以下简称“《指南》”。《指南》主要针对心血管病危险因素综合防控的一级预防进行阐述，旨在提高我国心血管病预防能力［1］。动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威胁全球生命和健康的重大公共卫生问题。目前，我国人群对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率较低，ASCVD高危人群中一级预防现状也不容乐观。心血管病的发生和发展受多种危险因素的影响，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效延缓或避免心血管事件的发生。提高心血管病预防能力，关键在于推广健康生活方式及对合并的危险因素进行全面综合管理。本文对《指南》进行解读。

1 心血管疾病可防可治

1.1 早期干预危险因素可降低心血管病发生风险 目前，心血管疾病病因尚不完全确定，除遗传因素外，ASCVD的其他危险因素与心血管病发生率呈正相关，因此，心血管疾病是可防可治的。高血压、糖尿病等危险因素导致的动脉粥样硬化，在病变进程的早期进行干预，可明显减缓其进程、进展，减少心血管疾病的发生和发展，而对处于心血管疾病晚期的患者，即使加强干预措施，虽然也可减缓动脉粥样硬化进程，但心血管疾病再发的风险仍然很高。这提示，对生活方式的干预和危险因素的防控开展的越早，获益越大。

1.2 多学科合作制定综合性防治策略 《指南》强调对心血管病危险因素的防控应以团队合作为基础，以患者为中心，以医患沟通为手段，评估患者社会相关因素，制定个体化干预策略。有研究报道，与常规模式比较，以团队为基础的模式可更好地控制“三高”（高血压、高血脂和高血糖）患者的心血管风险，通过心血管医师、内分泌医师、营养师、心理咨询师等多学科人员共同努力及患者和家属的合作，共同提高心血管病预防质量［2］。为患者制定干预策略时，应综合考虑其经济、教育、文化、工作及生活环境等因素，充分进行医患沟通，以达到事半功倍的效果。

2 总体风险评估是基础

心血管疾病是多种危险因素共同作用的结果，多重危险因素共同干预可产生协同作用，有助于进一步降低心血管病风险，依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是防控的核心策略。《指南》依据我国人群长期队列研究数据建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，风险评估第一步是检出心血管病高危个体，包括糖尿病（年龄≥40岁）或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）≥4.9 mmol／L或总胆固醇≥7.2 mmol／L，或慢性肾疾病（chronic kidney disease，CKD）3／4期，此类患者需积极进行生活方式及药物干预。第二步是对于不符合上述高危条件人群，按《指南》建议的流程评估ASCVD和总心血管病10年发病风险，10年ASCVD风险分层主要用于指导调脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用，而在降压治疗决策时还需考虑总心血管病风险。第三步是对年龄＜55岁且10年心血管病发病风险为中危的人群进行余生风险评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。需明确《指南》中危险分层仅考虑了主要伴随疾病状态和危险因素，而临床实践中每例患者的实际情况更为复杂，医患双方需针对风险进行充分讨论。

3 生活方式干预及危险因素防控是关键

实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效延缓和避免心血管事件的发生。近年来，随着人们健康意识的提高，一些不良生活方式及危险因素的防控有所改善，但距离健康中国的目标仍有较大差距，《指南》强调，倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需要进一步规范高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗。

3.1 健康的生活方式是必须 以“合理膳食和身体活动”为中心的健康生活方式是ASCVD一级预防最必要的举措，是任何药物干预都替代不了的。“管住嘴、迈开腿”需要实实在在地践行。（1）合理膳食，强调增加蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，减少胆固醇和调味品用盐的摄入，将加工肉食品摄入降到最低，避免摄入反式脂肪酸。推荐以植物为基础的素食加之适量的植物或动物蛋白，以及地中海饮食［3-4］。（2）增加运动，成年人应该每周进行至少150 min的中等强度或75 min高强度的有氧运动［5-6］，如达不到此标准，可进行低于推荐量的中高强度体力活动，要避免久坐［7］。（3）控制体质量和腹围，有益于减少ASCVD的风险，推荐限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施［8］。（4）避免吸烟，强烈建议吸烟人群尽早戒烟，同时避免二手烟暴露，提倡成年人在健康体检时进行烟草使用评估［9-10］。（5）避免饮酒，保持健康睡眠及良好的心理状态。

3.2 降压治疗需考虑心血管病风险 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者总体风险决定给予降压药物［11］，对于心血管病高危患者，血压＞140／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）应启动降压治疗；对于中低危患者，血压＞140／90 mmHg应考虑启动降压治疗；合并糖尿病和／或CKD 3／4期的高危患者，血压130～139／85～89 mmHg可考虑启动降压治疗。根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发生率，基线风险越高，治疗绝对获益越大，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。已有临床研究表明，降压治疗可显著减少高血压合并2型糖尿病患者的心血管并发症和总病死率［12］。不同人群降压目标有差别，一般高血压患者的最佳血压目标为＜130／80 mmHg；基本血压目标为＜140／90 mmHg；糖尿病患者的降压目标为＜130／80 mmHg；高龄老年高血压患者血压目标可考虑为＜140／90 mmHg。目前，五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）均可作为降压治疗的初始选择。

3.3 他汀类药物是血脂管理的基础 降胆固醇类药物在ASCVD预防中具有重要作用，他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充分，《指南》推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀作为血脂达标的起始治疗［13-14］。关于降脂观察指标，《指南》推荐LDL-C作为首要指标，非高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作为替代指标，糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为＜1.8 mmol／L或较基线下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6 mmol／L［15］；ASCVD中危患者LDL-C目标为＜2.6 mmol／L［13］；ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4 mmol／L［16］。鉴于我国人群对大剂量他汀的耐受性较差，对于单独使用他汀类药物LDL-C不达标的高危患者，建议联合依折麦布治疗［17］，对于LDL-C＞4.9 mmol／L且合并其他心血管病危险因素的高危患者，可考虑使用他汀联合PCSK9单克隆抗体治疗［18］。尽管药物治疗可有效降低血胆固醇值，但ASCVD一级预防首先推荐健康的生活方式，包括饮食、活动、体质量、戒烟、限酒等，其中，饮食对血脂水平影响最大，是降低胆固醇的关键。

3.4 2型糖尿病的管理 对于成年2型糖尿病患者，生活方式干预和二甲双胍治疗是基础。饮食模式、体育锻炼和体质量与2型糖尿病发生、发展密切相关，因此，定制糖尿病患者专属的针对心脏健康的营养计划十分必要。关于降低心血管风险药物治疗，二甲双胍仍作为一线治疗，对于合并其他ASCVD危险因素的糖尿病患者，无论血糖是否控制，在可负担的情况下启用有心血管获益证据的SGLT-2 抑制剂或GLP-1受体激动剂进行心血管病一级预防是合理的。

4 阿司匹林的使用需权衡利弊

阿司匹林在一级预防中的争议较大，国内外最新指南对于阿司匹林一级预防推荐的意见也不一致。《指南》将ASCVD高危且合并至少一项风险增强因素无高出血风险的40～70岁患者，使用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防作为Ⅱb类推荐。对于中低危患者，不推荐使用阿司匹林。《指南》强调阿司匹林的使用应基于临床获益和风险比，应用前需进行缺血风险及出血风险评估，进行个体化治疗。尽管对于ASCVD的患者，阿司匹林的获益是明确的。但是，风险不高的普通人，不推荐阿司匹林常规用于ASCVD的一级预防，通过改善生活方式可实现低风险、高回报获益。不仅阿司匹林的应用，任何治疗措施，都要权衡利弊，使患者获益最大化。

5 小结

随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平的上升，心血管病已成为威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。降低心血管疾病的发病率和病死率，需要我国卫生健康部门和全体医务人员的共同努力。真正做好一级预防，才能切实保障人民健康。首先，健康的生活方式（包括饮食、运动、戒烟、睡眠、心理健康）是预防心血管病危险因素发生、发展和临床事件的上游措施，是心血管病预防的基石。其次，具有高血压、血脂异常、糖尿病等心血管病危险因素的患者人数增加快速，进一步提高危险因素的知晓率、治疗率和控制率是心血管病一级预防的关键。最后，防控工作应以团队合作为基础、患者为中心、医患沟通为手段、充分评估患者社会因素，为患者制定合理、有效的个体化方案。