后交叉韧带损伤治疗进展

2022-11-15刘欣伟关婷婷

临床军医杂志 2022年6期

刘欣伟，关婷婷

北部战区总医院 1.骨科；2.医学信息数据室，辽宁沈阳 110016

后交叉韧带重建（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL-R）技术在过去的几十年得到了广泛的研究和发展，为后交叉韧带（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL）损伤的手术治疗抉择提供了可靠的理论基础［1-3］。通过开放、关节镜辅助或全关节镜手术可进行基于经胫骨的PCL-R技术的单束和双束重建，这两种方式均有一定的优点和缺点［4-5］。PCL具有较强的潜在愈合能力，对于PCL的部分撕裂和PCL胫骨撕脱损伤的情况，也可采用非手术治疗［6-7］，因此产生了关于PCL损伤患者行手术或非手术治疗的争论［8］。因为存在较多可行的治疗方案，临床医师需要根据患者的损伤模式和需求进行个性化治疗［9］。现对初发和复发PCL损伤的手术和非手术治疗的适应症、技术及临床治疗效果进行综述，以供临床参考。

1 PCL损伤的非手术治疗

近年来，对于PCL的非手术治疗研究主要针对Ⅰ级、Ⅱ级PCL损伤和未移位的PCL胫骨撕脱损伤。关于Ⅲ级PCL损伤的非手术治疗临床研究较少，其治疗方案存在争论［10-11］。一项前瞻性队列研究纳入了25例Ⅱ级和21例Ⅲ级PCL损伤的运动员，结果表明，在非手术治疗后随访的5年中，约83%的运动员能够参与竞技性运动［6］。此外，一项流行病学研究收集了各个级别职业男足的PCL损伤球员手术和非手术治疗的数据，结果显示，PCL损伤后的平均制动时间为31 d［12］。因此，对于急性PCL损伤，可延后进行PCL-R，即使是对于Ⅱ级PCL损伤的高水平运动员也同样适用［13］。虽然PCL具有很强的潜在愈合能力，非手术治疗仍可能出现关节松弛，但非手术治疗后可获得较好的主观和客观评价结果［14-15］。一项前瞻性研究表明，对非手术治疗患者随访14年后，约9%的患者出现膝关节松弛度增加，KT-1000仪器松弛试验显示松弛程度平均约3 mm，但大多患者能获得正常的膝关节活动范围和股四头肌力量，可恢复日常生活，约45%可进行跳跃和旋转活动，且功能评价结果与膝关节松弛程度无相关性［16］。虽然非手术治疗是治疗PCL损伤的有效方法，但可出现临床症状改善差的现象和远期并发症［17］。有研究报道，PCL损伤接受非手术治疗的患者有81%出现疼痛，56%出现肿胀，且很大一部分患者随后发生半月板损伤，需要进行相应的手术治疗，损伤后平均13年出现关节软骨损伤加重，这表明，非手术治疗后仍有膝关节松弛，在长期随访中，约11%的患者发展为重度膝关节骨性关节炎［18］。综上，对于PCL损伤手术和非手术治疗的研究较少，与手术治疗相比，非手术治疗后半月板损伤和骨关节炎发生率更高，行全膝关节置换术的概率更大。

2 PCL损伤的手术治疗

PCL损伤的手术治疗适用于PCL完全撕裂，伴有膝关节功能障碍的患者［19］。站立位X线示胫骨平台后移＞8 mm提示PCL完全撕裂，这是具有临床症状患者的手术治疗指征［20］。此外，对于PCL损伤伴膝关节严重松弛或合并关节内损伤的患者，也应考虑手术治疗［21］。同时，患者的需求同样影响手术抉择，对于运动需求高的人群推荐行PCL-R［22］。与健侧相比，PCL损伤对胫骨平移和旋转的限制减弱，导致胫股和髌股关节接触压力增加，因此出现半月板、关节软骨、前交叉韧带损伤的继发损伤［23］。初发PCL损伤行PCL-R后的失败率为1%～25%，失败病例报告较少和对手术失败的定义不同会对结果造成影响［24］。重建术后出现日常活动中膝关节疼痛和功能障碍，伴有X线证实胫骨平台后移≥10 mm或磁共振成像证实移植物松弛的患者需行PCL-R翻修手术。PCL-R翻修的目的是解决重建失败，并改善疼痛和不稳定［25］。

2.1 PCL-R 由于PCL的解剖结构和PCL损伤机制的复杂原因，临床对于PCL-R手术未达成共识，生物力学和临床研究结果更倾向于恢复膝关节解剖结构。不同重建技术之间的差异主要取决于隧道放置、移植物选择、移植物定位和固定、关节镜或开放手术的选择［26］。有研究报道，单束和双束重建术式均能改善膝关节的生物力学，但双束重建可更好地恢复到韧带的自然状态［27］。解剖单束的PCL-R重点是将PCL移植物替代为更强的，达到其自然状态以恢复膝关节功能［28］。双术PCL-R通过恢复前外侧束和后内侧束的协同作用来更接近原生解剖结构［29］。解剖单束和双束PCL-R可以通过全关节镜、关节镜辅助或切开手术完成；同时，对于胫骨端重建可进行经胫骨隧道技术（Transtibial技术）和胫骨端镶嵌技术（Tibial-inlay技术）［4，22］。后交叉韧带移植通常使用挤压螺钉或悬吊固定技术进行固定。理想的移植物固定时的角度可获得更好的移植物张力和膝关节功能［30］。有研究表明，单束PCL-R在膝关节75°～105°时固定，可以恢复膝关节运动学，双束PCL-R时后内侧束在膝关节0°时固定，前外侧束在90°或105°时固定，能够更好地恢复膝关节功能，并避免移植物张力过大［31-32］。

移植物的选择对PCL-R的成功至关重要，主要分为自体移植和同种异体移植，包括肌腱移植、骨-肌腱移植、骨-肌腱-骨移植等［33］。肌腱移植通常是经胫骨隧道技术的首选，骨-肌腱移植通常用于进行胫骨端镶嵌技术［34］。与同种异体移植相比，使用自体移植物胫骨平台后移更少，两者差异存在统计学意义，平均差值＜1.5 mm［35］。同种异体移植手术时间更短，自体移植物存在供体部位并发症。关于患者使用不同移植物的临床结果和失败率的研究提示，在PCL-R中同种异体移植和自体移植无显著差异［36］。

2.2 胫骨端经胫骨隧道技术和胫骨端镶嵌技术胫骨端镶嵌技术于20世纪90年代初首次使用，可有效防止胫骨端经胫骨隧道技术中胫骨近端隧道口处急转角形成“杀伤角”效应，导致移植物张力增加、退行性变及磨损［4，37］。有研究报道，急性损伤中PCL-R行胫骨端经胫骨隧道技术可通过保留PCL胫骨端残端来降低“杀伤角”效应［4］。但在慢性损伤PCL-R和PCL-R翻修术中很难完成保残，这种情况下，胫骨端镶嵌技术被认为是一种可行的治疗方案［2］。尽管胫骨端镶嵌技术与经胫骨隧道技术相比，在术后胫骨后移的发生和移植物变性方面具有生物力学优势［37］，但相关研究表明，术后胫骨后移与患者临床评价结果之间无显著相关性［38］。一项研究纳入60例PCL-R患者，30例行骨-髌腱-骨移植的胫骨端镶嵌技术，30例行腘绳肌腱移植经胫骨隧道技术，平均随访148个月后，两组患者Lysholm评分、Tegner运动功能量表、后抽屉试验、骨性关节炎进展无显著差异，与术前相比，术后的临床和功能评分结果均显著改善，但无论采用何种胫骨固定技术，均有较高的胫骨后移松弛概率［39］。有研究表明，在行PCL-R后胫骨端经胫骨隧道技术和镶嵌技术的患者中，分别有46%和57%存在主观膝关节不稳定［40］。全关节镜下经胫骨隧道技术手术要求较低，手术时间更短，并发症发生风险更小，并可保留韧带残端［41］。然而，胫骨端镶嵌技术在治疗慢性PCL损伤和PCL-R翻修手术方面具有优势［42］。今后应研究每种技术的适应证，进而有助于临床手术决策。

2.3 单束重建和双束重建生物力学研究表明，只有解剖性双束PCL-R能实现膝关节全活动范围恢复胫骨向后松弛，而单束PCL-R仍会存在胫骨向后松弛［11，31］。因此，相关临床研究建议使用双束PCL-R，其临床结果和功能优于单束PCL-R［43］。一项随机对照试验纳入了22例同种异体单束PCL-R和24例同种异体双束PCL-R患者，结果表明，在至少2年的随访后，两个术式的国际膝关节评分委员会评分、Lysholm评分、Tegner运动功能量表、膝关节松弛减少量（KT-1000）相比，双束PCL-R均优于单束PCL-R［44］。另一项随机对照试验证实了类似的结果，与25例单束PCL-R相比，28例双束PCL-R患者的X线站立位片上测量的胫骨平台后移明显减少［45］。在至少10年的长期随访中，28例单束PCL-R和36例双束PCL-R之间的临床和放射学结果、失败率、存活率之间无显著差异［46］。

近年来，单束和双束经胫骨隧道的PCL-R中保留韧带残端受到越来越多的关注。保留残余PCL纤维被认为能够稳定移植物，并可减轻胫骨隧道近端出口“杀伤角”效应来保护移植物［2］。有研究纳入了52例单束PCL-R并进行经胫骨隧道技术保留韧带残端的患者，结果显示，患者的临床结果、活动范围及功能表现均得到改善，X线站立位片中胫骨后移距离降低，急性PCL-R患者通过术后MRI可见残端保留，近79%的患者移植物信号正常［2］。

3 康复训练

无论是损伤后还是术后，初始制动和随后的支具稳定，以及运动治疗对于促进PCL愈合均十分重要［47］。胫骨后支持支具通过胫骨近端施加向前方的力，可促进撕裂的PCL纤维残端之间接触，在使用胫骨后支撑支具的非手术治疗后，胫骨平台后移距离降低［7］。

康复治疗初期建议部分负重，俯卧位行膝关节活动度训练，以减少腘绳肌腱收缩并抵消重力引起的胫骨后移，几周后加强股四头肌训练，逐渐过渡到全面负重［48］。6个月时，患者开始进行慢跑和体育运动。在恢复旋转运动之前，需要达到全关节活动度、恢复股四头肌力量及后抽屉测试有硬性终点。据报道，高水平运动员在16周后恢复速度更快［49］。在进行PCL-R后，建议佩戴胫骨后支撑支具行3～6周的负重，随后进行支撑下功能锻炼6个月，以促进残端愈合和防止胫骨向后移位。