快速康复外科模式在关节镜下治疗肩袖损伤患者围手术期中的应用＊

顾翼宇 丁志清 刘心怡 孙强

随着全民经济水平的提高，健身爱好者越来越多，导致肩袖损伤的发生率不断上升。肩袖损伤是肩关节常见疾病，临床以关节镜治疗为首选方案[1]。但多数研究报道，关节镜修复损伤治疗后，多数患者术后恢复时间较长，恢复期间仍然存在肩关节疼痛、肩关节活动受限等，严重影响患者生活质量[2-3]。部分患者由于疼痛导致功能锻炼依从性差，疗效不佳。如何有效快速提高肩袖损伤的术后恢复，改善患者关节功能，缓解疼痛，一直是临床专家学者关注的重点。快速康复外科理念是近年来兴起的康复理念，以循证医学为基础，通过循证医学证据，优化围术期一系列处理措施，从而缩短患者术后住院时间，加快患者术后恢复，减轻不良反应和并发症的发生率[4]。本文以南京明基医院肩袖损伤患者为研究对象，旨在观察快速康复外科模式对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2021年3月在本院行关节镜治疗的86例肩袖损伤患者为研究对象。纳入标准：（1）经检查和诊断符合肩袖损伤诊断；（2）符合关节镜手术指征。排除标准：（1）有肩部手术史；（2）有精神障碍、情感障碍等无法配合术后功能锻炼；（3）有中枢及周围性神经、血管损伤；（4）同时参与其他研究。按照随机数字表法分为对照组（n=43）和观察组（n=43）。对照组中，男25例，女18例；年龄23～74岁，平均（41.2±5.4）岁。观察组中，男23例，女20例；年龄25～72岁，平均（41.6±5.8）岁。两组上述资料（性别、年龄）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者对本次研究的具体风险目的和意义充分知情后，自愿参加本次研究并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予传统康复模式干预，内容包括：（1）术前禁食 6 h，禁饮 4 h；（2）术中保持患者体温，灌注常温液体，血压控制在140/90 mmHg以下；（3）术后留置导尿管，术后6 h可进食；（4）术后给予患者塞来昔布（辉瑞制药有限公司；国药准字J20140072）0.2 g/次，口服，2 次 /d 进行镇痛；（5）术后48 h后开始进行常规康复性功能锻炼，强度根据恢复情况由患者自行逐渐增加。

观察组给予快速康复外科模式干预，内容包括：（1）术前给予患者250 ml 10%葡萄糖注射液静脉注射，若为糖尿病患者则改为250 ml 5%糖盐水。手术前1 d晚上和术前1 h给予口服0.2 g塞来昔布进行超前镇痛；术前1 d和术后连续3 d每日予静脉滴注40 mg奥美拉唑注射液（阿斯利康制药有限公司；国药准字H20030945）预防消化道出血。（2）术中毛毯保温，灌注液提前加热至36.5 ℃，血压控制在90/60 mmHg以上。（3）术后采用玻璃酸钠注射液向患者关节腔内注射，采用罗哌卡因向周围关节进行注射，拔除导尿管和引流管。（4）术后6～8 h鼓励患者先进行流质饮食，再逐渐过渡至半流质饮食和普食。（5）术后24 h去除自控镇痛泵，去除后给予塞来昔布胶囊0.2 g，口服，2次/d，进行镇痛治疗，直至疼痛完全控制。必要时给予10 mg艾司唑仑（广东台城制药股份有限公司；国药准字H44021098），睡前1次口服，随镇痛药物停用而停用。（6）围手术期对患者限制液体输入量。（7）康复医师在术后48 h开始帮助患者进行常规功能锻炼。

两组均持续干预至患者术后1周。

1.3 观察指标及评价标准

住院情况：统计患者住院时间和住院费用。术前的评分为干预前评分。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者干预前后的疼痛情况，满分10分，分值越高，疼痛越明显[5]。术后1周进行干预后评分，让患者回忆术后1周内最痛的状态为干预后的依据。采用Constant-Murley肩关节功能评分评估患者干预前后肩关节功能情况，术后1个月评估此项目，包括肩关节疼痛（满分15分）、功能活动（满分20分）、活动度（满分40分）及肌力情况（满分25分）4个方面，每项分值越高越好[6]。采用健康状况调查量表（SF-36）评估患者干预前后生活质量情况，术后1个月评估此项目，包括生理职能（RP）、生理功能（PF）、总体健康（CH）、躯体疼痛（BP）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、精神健康（MH）及活力（VT）8个方面，每个方面满分均为100分，分值越高，生活质量越好[7]。比较两组并发症发生情况，包括感染、关节血肿及关节粘连。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组住院情况对比

观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组住院情况对比（±s）

表1 两组住院情况对比（±s）

组别 住院时间（d） 住院费用（万元）对照组（n=43） 13.62±2.45 2.13±0.45观察组（n=43） 8.27±1.69 1.76±0.33 t值 11.787 4.348 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组干预前、术后2周疼痛情况对比

干预前，观察组VAS评分为（4.14±1.08）分，对照组为（4.22±1.06）分，两组对比，差异无统计学意义（χ2=0.347，P＞0.05）。术后2周，观察组VAS评分为（1.29±0.36）分，对照组为（2.18±0.53）分，观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.109，P＜0.05）。

2.3 两组干预前、术后1个月肩关节功能评分对比

干预前，两组肩关节疼痛、功能活动、活动度及肌力情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，观察组上述评分均高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组干预前、术后1个月肩关节功能评分对比[分，（±s）]

表2 两组干预前、术后1个月肩关节功能评分对比[分，（±s）]

组别 肩关节疼痛 功能活动 活动度 肌力情况干预前 术后1个月 干预前 术后1个月 干预前 术后1个月 干预前 术后1个月对照组（n=43） 5.82±1.44 8.29±2.58 10.43±2.62 13.79±2.84 23.42±3.96 28.74±4.51 14.86±3.39 18.24±3.88观察组（n=43） 5.78±1.41 10.36±2.64 10.37±2.68 16.17±2.86 23.38±3.82 33.19±4.65 14.71±3.42 20.09±3.92 t值 0.130 3.677 0.105 3.872 0.048 4.505 0.204 2.199 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组干预前、术后1个月生活质量评分对比

干预前，两组 RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，观察组上述评分均高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组干预前、术后1个月生活质量评分对比[分，（±s）]

表3 两组干预前、术后1个月生活质量评分对比[分，（±s）]

组别 RP PF CH BP干预前 术后1个月 干预前 术后1个月 干预前 术后1个月 干预前 术后1个月对照组（n=43） 65.86±10.24 76.23±10.28 64.52±9.63 72.36±10.28 64.72±8.94 75.19±9.26 63.92±9.86 74.02±9.36观察组（n=43） 66.04±10.39 85.19±10.34 64.47±9.59 83.19±10.43 64.66±8.85 84.37±10.11 63.88±9.79 84.32±10.07 t值 0.081 4.030 0.024 4.849 0.031 4.391 0.019 4.913 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（续）

2.5 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率（2.33%）明显低于对照组（18.60%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况对比

3 讨论

肩袖关节的生理功能主要为稳定肩关节，控制肩关节活动。由于全民经济水平的提高，健身及体育运动爱好者越来越多，导致肩袖损伤发生率增加，肩袖损伤成为最常见的运动损伤之一[8]。随着显微技术的不断发展，肩关节镜治疗肩袖损伤在临床上运用越来越成熟，已经成为目前临床治疗肩袖损伤的主要手术方式。手术后康复是肩袖损伤患者的重要环节，早期功能锻炼能一定程度加速韧带损伤的修复。但肩关节镜修复韧带损伤后，患者肩关节恢复较慢，术后疼痛明显，不利于患者早期功能锻炼，导致疗效并不理想[9-10]。如何提高肩袖损伤术后疗效一直是临床关注的重点内容。

快速康复外科理念于1997年国外学者Kehlet根据循证医学证据提出，以循证医学为基础所建立的一系列优化干预措施，从而加速患者术后康复、减少围术期并发症和不良反应的外科处理理念。其包含了术前宣教、最佳营养状态、镇痛干预等，减轻患者术前恐惧心理，增强术后康复信心，从而减少并发症发生率[11]。目前有研究显示，肩袖损伤患者术前进行快速康复外科干预，能有效促进患者术后康复，缓解疼痛，缩短住院时间，减少并发症发生率，加快患者康复速度[12-13]。因此，为进一步证实快速康复外科干预对肩袖损伤关节镜治疗患者的影响，本文对本院肩袖损伤关节镜治疗的患者进行研究，结果显示，观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组（P＜0.05）。结果表明采用快速康复外科干预，能进一步缩短患者住院时间，从而减少住院费用，缓解患者经济压力，促进术后康复。在观察两组疼痛情况时发现，干预后观察组VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。结果表明快速康复外科干预能有效缓解患者术后疼痛，达到镇痛效果，这是由于快速康复外科干预措施中进行了超前镇痛，术后给予患者塞来昔布、双氯芬酸钠进行镇痛，且去除自控镇痛泵后对局部进行冰敷，缓解疼痛效果显著[14]。在观察两组肩关节功能时发现，观察组肩关节疼痛、功能活动、活动度及肌力评分均高于对照组（P＜0.05）。结果表明快速康复外科干预能有效提高患者肩关节功能，这是由于快速康复外科干预中术后给予患者关节腔内注射玻璃酸钠，关节周围注射罗哌卡因，玻璃酸钠能充当关节腔内缓冲液的角色，减少关节摩擦，罗哌卡因具有镇痛效果，从而减少关节疼痛[15]。术后限制液体输入量，康复医师指导患者功能锻炼，从而有效加速了肩关节功能的提高，改善关节功能。在观察两组生活质量时发现，干预后观察组RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT评分均高于对照组（P＜0.05）。结果表明快速康复外科干预能有效提高患者生活质量。这是由于快速康复外科干预从术前、术中和术后均进行干预，有效加速了机体的康复，减少阻碍术后恢复的不利因素。并发症也是临床观察手术患者的重点指标，并发症发生率与患者术后的恢复息息相关。观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），这是由于观察组术前即给予超前镇痛，奥美拉唑预防消化道出血，术中注意保持患者体温，术后进行多模式镇痛联合早期功能锻炼指导，且不留置引流管，便于患者功能锻炼，有效加速了患者的术后康复，并发症发生率明显降低。

综上所述，快速康复外科模式可有效缩短肩袖损伤关节镜治疗患者的住院时间，减少住院费用，促进患者预后，明显缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量，减少并发症发生，值得临床应用及推广。