镜像治疗对脑干华勒氏变性偏瘫患者的影响＊

郑发鑫 许多 江沧洲

脑梗死后锥体束的华勒氏变性（Wallerian degeneration，WD）最早在损伤后1周内即可发生，脑梗死后2周内（最早第3天）磁共振即能显示锥体束的华勒氏变性[1]。脑干WD大多继发于脑血管疾病，其发病率、致残率均高，可导致脑组织缺血、缺氧性坏死及神经功能缺损，严重威胁患者的生命健康[2]。传统的康复训练对脑干WD偏瘫患者的治疗作用有限，大部分患者仍遗留重度的运动功能障碍。研究表明，近年来新型的康复治疗已经逐渐应用于临床，例如康复机器人辅助治疗、无创性脑皮质刺激、虚拟现实技术、镜像治疗等[3]。其中镜像治疗（mirror therapy，MT）相对前三者来说，所用设备较少，操作较为简便，原先主要用于幻肢痛及失用的治疗[4]。但近年来在临床发现该治疗可促使大脑发生可逆性改变和功能重组，在改善偏瘫肢体运动功能方面效果良好。但由于之前研究大多局限于脑血管病偏瘫，并未将目标缩小至脑干华勒氏变性，因此MT对脑干WD偏瘫患者的研究结果尚存在分歧。本研究在常规康复训练的基础上增加MT治疗脑干WD偏瘫患者，分析该方法对神经功能、上肢运动功能、周围神经传导速度、波幅等的影响，旨在提高该病患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月-2021年5月福建省福州神经精神病防治院收治的脑干WD偏瘫患者60例。纳入标准：符合文献[5]《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑血管病诊断标准；经头部MRI扫描证实出现脑干华勒氏变性；年龄40～90岁；初次发病6个月以内，一侧肢体偏瘫。排除标准：认知功能障碍、视力障碍等；偏瘫对侧上肢运动障碍或者缺损；严重心肺疾病、恶性肿瘤及感染急性期；不配合随访研究。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组30例。对照组，男17例，女13例；平均年龄（66.75±10.74）岁；平均病程（28.75±8.24）d；病因：脑梗死25例，脑出血5例；左侧偏瘫18例，右侧偏瘫12例。观察组，男18例，女12例；平均年龄（67.03±10.72）岁；平均病程（29.64±8.73）d；病因：脑梗死27例，脑出血3例；左侧偏瘫17例，右侧偏瘫13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过医院伦理委员会同意，患者或家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受常规康复训练，训练由同一康复小组进行。常规康复训练：以运动疗法为基础，并配合中频脉冲电、电针等理疗，分别针对卧床期、离床期、步行期的偏瘫运动功能障碍采取相应的训练，以达到恢复偏瘫肢体运动功能的目的，同时结合心理疏导[3]。

观察组在常规康复训练的基础上增加MT：在第一次治疗之前，需要仔细向患者及其家属解释镜像治疗的具体操作流程及可能遇到的问题，告知具体疗程时长。在治疗时，家属协助患者端坐在椅子上，面前放一张桌子，将双手放在桌上，在桌上垂直放置一面镜子，同时垂直于患者躯干，与患侧腋中线对齐，镜子大小约100 cm×50 cm，镜面朝向健侧，镜子背面朝向患侧，确保患者能清楚轻易地看到镜面的内容，即健侧上肢。此时医务人员指挥患者健侧上肢进行相应的运动，例如手指的屈伸、分指、握拳、屈腕、伸腕、屈肘、伸肘等相应动作，速度要慢，但力求准确。同时嘱患者观察镜面中的影像，利用视觉错误想象此为患侧上肢的运动。每周工作日进行上述镜像治疗，一周五次，30 min/次。

常规康复训练及MT治疗均进行10周。

1.3 观察指标及评价标准

两组均于治疗前及治疗10周后评定效果，所有评定均由同一名神经康复医师于双盲状态下进行。

1.3.1 神经功能 使用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）对两组患者进行神经功能缺损评分，总分0～42分，NIHSS评分越高，表示神经功能损伤程度越重。

1.3.2 运动功能 采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA），偏瘫 Brunnstrom分期评定两组患者上肢运动功能。偏瘫Brunnstrom分期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，等级越高则肢体运动功能越好；FMA上肢部分共包括33项，满分为66分，得分越高提示肢体运动功能越好。

1.3.3 偏瘫侧周围神经传导速度、波幅 采用美国尼高力肌电图检测仪检测患侧上肢正中神经、尺神经，下肢腓总神经、胫神经平均运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、复合肌肉动作电位波幅（compound muscle action potential，CMAP）。MCV正常值在50 m/s以上，CMAP正常值在 12 mV 以上。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组神经功能比较

治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗10周后观察组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经功能比较[分，（±s）]

表1 两组神经功能比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗10周后对照组（n=30） 11.76±1.44 7.26±1.29*观察组（n=30） 12.27±1.58 4.84±1.18*t值 0.627 8.644 P值 0.514 ＜0.001

2.2 两组FMA上肢评分比较

治疗前，两组FMA上肢评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗10周后观察组上肢FMA评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组FMA上肢评分比较[分，（±s）]

表2 两组FMA上肢评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 治疗前 治疗10周后对照组（n=30） 17.30±6.26 31.66±10.39*观察组（n=30） 17.49±5.94 39.64±13.28*t值 0.544 9.323 P值 0.704 ＜0.001

2.3 两组Brunnstrom分期比较

治疗前，两组Brunnstrom分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗10周后，观察组上肢Brunnstrom分期优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组Brunnstrom分期比较（例）

2.4 两组偏瘫侧周围神经传导速度、波幅比较

治疗10周后，两组MCV比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组CMAP均有下降，观察组治疗前与治疗10周后比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组CMAP低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组偏瘫侧周围神经传导速度、波幅比较（±s）

表4 两组偏瘫侧周围神经传导速度、波幅比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 MCV（m/s）CMAP（mV）治疗前 治疗10周后 治疗前 治疗10周后对照组（n=30） 50.60±3.02 49.20±1.99 12.60±1.62 9.74±0.99*观察组（n=30） 49.20±4.07 48.50±3.43 12.43±1.75 11.05±1.95 t值 0.872 0.557 0.204 2.186 P值 0.395 0.584 0.840 0.042

3 讨论

关于WD是指任何外伤使轴突断裂后，由于不再有胞浆运输提供和维持更新轴突所需的营养成分，其断端轴突自近向远发生变化和解体。解体的轴突和髓鞘，由巨噬细胞吞噬，出现这种病理改变，常提示周围神经损害的预后较差[6]。其实在临床，中枢神经系统WD也比较常见，特别是脑血管病。通常认为，当脊髓前角的运动神经元受损时，受其支配的肌肉发生萎缩，临床称为软瘫，也称下运动神经元性瘫痪。一侧大脑皮质锥体细胞通过皮质脊髓束与对侧肢体肌纤维产生生理联系，脑卒中引起皮质锥体细胞损害时表现为上运动神经元瘫痪，理论上可以导致废用性肌萎缩，相对神经源性肌萎缩来说程度较轻。然而大量研究证实，目前脑卒中后瘫痪肢体肌肉的确发生了失神经支配，这类患者的预后相对较差，有可能出现较为严重的偏瘫后遗症[1]。

本研究显示，治疗10周后，观察组NIHSS评分低于对照组，上肢FMA评分高于对照组，上肢Brunnstrom分期优于对照组（P＜0.05），两组MCV比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组CMAP均有下降，对照组CMAP低于观察组（P＜0.05），这提示MT结合常规康复训练与单独应用常规康复训练相比，可显著改善脑干WD偏瘫患者的神经功能缺损程度，提高患者的上肢运动功能，进而避免偏瘫侧肌萎缩的发生[7]。MCV与CMAP与正常值相比，数值越低，病变损害越严重。刚发病时尚未累及瘫痪侧肢体周围神经，数值接近正常值，发病一段时间后由于运动障碍导致的废用性萎缩，波幅开始下降。

目前，针对脑干WD偏瘫患者的功能训练方法很多，其中常规康复训练可有效改善脑干华勒氏变性后偏瘫患者运动功能，进而提高其生存质量。但常规康复训练要求患者具备一定的自主运动能力，对脑干WD偏瘫患者的效果不理想。相对而言，MT可以改善患侧肢体的运动功能，具有较好的临床应用前景。近年来国外学者的研究表明，MT不仅适用于脑卒中急性期偏瘫患者上肢感觉功能的恢复，也对偏瘫患者上肢的运动功能恢复具有一定的促进作用[8]。同时也有学者将MT结合其他疗法应用于脑血管病偏瘫患者的治疗，显示其可促进患者的肢体功能恢复[9]。分析其原因可能是MT给予患者一个视错觉信号，为患者补充正常的肢体运动觉输入，在促进大脑损伤区域兴奋性的同时，还可有效提高患者的康复积极性，进而改善运动功能[10]。国内也有诸多关于镜像治疗的研究，陈秀秀等[11]研究表明镜像治疗能提高脑卒中偏瘫患者下肢运动功能，并可能对下肢分离运动及平衡能力恢复具有一定促进作用。何思锦等[12]学者认为，镜像治疗联合作业治疗能有效改善脑卒中患者上肢运动功能。李宁宁等[13]研究认为镜像治疗适用于脑血管病的各个阶段。

综上所述，MT操作简单，成本低，基本没有不良反应，与常规康复训练结合起来，明显改善脑干WD患者的肢体运动功能，值得进一步研究并推广应用。但本研究样本量较少，结果还不够精确，在今后工作中还需加大样本量并延长研究周期，进一步提高研究结果的准确性及科学性。