小剂量地高辛联合芪参益气滴丸治疗低体重慢性心力衰竭患者的效果观察＊

杨正文

随着我国社会人口老龄化程度的加深，常见老年疾病逐渐增多，其中慢性心力衰竭也呈现增加的趋势。慢性心力衰竭在临床上是一种比较复杂的综合征，在心血管疾病过程中处于终末阶段，其患病率和病死率非常高[1]。发病机制一般是由于心脏功能和结构上的疾病引起心室充盈或者射血能力受到损害，造成心肌损伤[2]。地高辛一般作为治疗心力衰竭的基础用药，通过抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的方式来增强心肌的收缩力，从而达到提高患者左心室射血分数（LVEF）的目的[3]。地高辛在临床上的疗效是肯定的，但是由于剂量的不同容易发生地高辛中毒现象，特别是在低体重患者人群中，存在低体重患者死亡率反而增高的“肥胖悖论”[4]。所以在临床上进一步研究用药风险具有指导性和非常重要的意义。中医理论认为慢性心力衰竭属“心衰病”“痰饮”“喘证”“怔忡”“心悸”等范畴，病机为本虚标实、虚实夹杂，需要通过益气、养阴的方式来固本，活血、化痰、利水的方式来治标[5]。芪参益气滴丸成分主要由黄芪、三七、丹参、降香等中药配置而成，具有益气、通脉、活血的疗效，在心血管疾病治疗上研究较广，《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》推荐为慢性心力衰竭的临床用药[6-7]。本研究对武威市凉州医院收治的低体重慢性心力衰竭患者应用小剂量地高辛联合芪参益气滴丸进行治疗并观察效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2020年7月就诊于本院的慢性心力衰竭经标准抗心衰治疗[应用了利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂]后心功能仍为Ⅱ、Ⅲ级的低体重患者共60例。（1）纳入标准：①符合文献[1]《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中相关诊断标准；②体重≤60 kg。（2）排除标准：①急性心肌梗死；②恶性肿瘤；③肝、肾功能损伤；④严重精神和交流障碍。采用随机法分为研究组（30例）和对照组（30例）。研究组，男17例，女13例；年龄52～81岁，平均（62.41±5.67）岁；体重 42.5～49.3 kg，平均（45.9±1.2）kg；心功能Ⅱ级21例，心功能Ⅲ级9例。对照组，男16例，女14例；年龄51～80岁，平均（63.16±5.58）岁；体重 42.8～48.7 kg，平均（46.3±1.3）kg；心功能Ⅱ级24例，心功能Ⅲ级6例。本研究经医院伦理委员会批准，患者以及家属对研究知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 慢性心力衰竭经标准抗心衰治疗（应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）后心功能仍为Ⅱ、Ⅲ级的低体重患者，加用常规剂量地高辛（上海上药信谊药厂有限公司；国药准字H31020678）0.25 mg/次，1次/d，口服治疗。

1.2.2 研究组 标准抗心衰治疗（应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）后心功能仍为Ⅱ、Ⅲ级的低体重患者，给予小剂量地高辛口服，餐后30 min服用，0.125 mg/次，1次/d口服，联合口服芪参益气滴丸（天士力制药集团股份有限公司；国药准字Z20030139），餐后30 min服用，0.5 g/次，3次 /d。两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）地高辛中毒事件发生率：比较两组治疗过程中地高辛中毒事件发生率。地高辛中毒判定标准为患者用药中出现不能以原来的心脏病及其他原因解释的症状，如胃肠道症状和/或神经系统症状及新出现的心律失常，测血清地高辛浓度＞2.0 ng/ml，停用地高辛2～4 d后临床症状改善或完全消失则判定为地高辛中毒。（2）脑利尿钠肽（BNP）水平：治疗前和治疗后3、6、12个月抽取两组患者2 ml 清晨空腹静脉血检测BNP水平；分离血清后放置-80 ℃的冰箱中待测，应用上海酶联生物科技有限公司提供的试剂盒，运用放射免疫法测定血浆脑利钠肽（BNP）水平。（3）LVEF：治疗前和治疗后3、6、12个月复查心脏彩超，检测并计算患者LVEF。（4）再住院率：比较两组治疗后1年内再住院率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组地高辛中毒事件发生情况比较

在治疗过程中，对照组发生1例地高辛中毒事件，发生率为3.4%，终止研究。研究组未发生地高辛中毒事件，发生率为0。两组高辛中毒事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.052，P＞0.05）。

2.2 两组治疗前及治疗后3、6、12个月静脉血BNP水平对比

两组治疗前静脉血BNP水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3、6、12个月，研究组静脉血BNP水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前和治疗后3、6、12个月BNP水平对比[pg/ml，（±s）]

表1 两组治疗前和治疗后3、6、12个月BNP水平对比[pg/ml，（±s）]

组别 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月对照组（n=29） 963.35±236.62 513.48±125.15 381.94±38.85 325.94±30.05研究组（n=30） 957.14±228.69 446.95±106.31 286.27±32.54 212.53±21.46 t值 0.103 2.209 10.340 16.822 P值 0.918 0.031 0.000 0.000

2.3 两组治疗前和治疗后3、6、12个月LVEF对比

两组治疗前LVEF对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3、6、12个月研究组LVEF明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前和治疗后3、6、12个月LVEF对比[%，（±s）]

表2 两组治疗前和治疗后3、6、12个月LVEF对比[%，（±s）]

组别 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月研究组（n=30） 42.51±1.92 47.82±3.32 50.51±3.89 53.82±2.86对照组（n=29） 43.66±3.11 46.35±2.03 47.68±2.36 50.79±2.12 t值 1.723 2.069 3.407 4.662 P值 0.090 0.043 0.001 0.000

2.4 两组术后1年再住院率比较

术后1年，研究组再住院6例，再住院率20.0%；对照组再住院13例，再住院率44.8%，差异有统计学意义（χ2=4.163，P＜0.05）。

3 讨论

慢性心力衰竭的病发因素复杂，虽然近年在治疗方法上进展明显，但是病死率仍然居高不下。低体重患者的治疗效果普遍不甚理想。中药在针对慢性心力衰竭患者的病情稳定和心功能改善及减少死亡率方面具有特有的优势，目前被广泛应用在临床治疗中。芪参益气滴丸的益气通脉和活血止痛功效对慢性心力衰竭经研究证明具有良好的疗效，提取自黄芪、丹参、三七、降香中的有效成分而制成。黄芪中的黄芪甲苷是一种活性物质，可以保护心肌细胞，同时还有抑制心肌细胞凋亡的作用[8-9]。丹参中的丹参酮和丹酚酸类物质可促进部分心肌血管细胞的再生，减轻心肌炎症，对心脏同样具有保护作用。三七含有的三七总皂苷，延缓心肌重塑[10]。降香能扩张外周血管，改善心肌并增强心脏功能[11-12]。因此，芪参益气滴丸能通过多方面途径来治疗慢性心力衰竭。

地高辛曾作为慢性心力衰竭的基础用药，对改善症状具有明显效果，据《中华人民共和国药典临床用药须知》显示，地高辛血清浓度0.50～2.00 ng/ml为常规剂量，但是低体重患者在此浓度下极易出现中毒现象，用药风险加大。研究表明，当血清地高辛浓度为0.5～0.9 ng/ml时可以有效降低死亡率和全因住院率。因此，对低体重患者进行小剂量地高辛治疗可以有效降低用药风险。

临床实验结果显示，芪参益气滴丸联合小剂量地高辛对低体重慢性心力衰竭患者治疗可以明显改善患者心功能并提高治疗效果。本研究结果显示，研究组的LVEF、BNP水平得到有效改善，且改善程度均比对照组要好（P＜0.05）；研究组再住院率20.0%，明显低于对照组的44.8%（P＜0.05）；未见与芪参益气滴丸明显相关的严重不良反应。说明小剂量地高辛联合芪参益气滴丸治疗可以有效减少低体重慢性心力衰竭患者的再住院率，且不增加不良反应。分析原因在于，地高辛区别于其他正性肌力药，地高辛通过印制心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶，从而使细胞内钙离子浓度增加，提高心肌的收缩功能[13-14]，改善患者心肌耗氧量与左室舒张末期压，使患者的心功能得到提高，而芪参益气滴丸中的黄芪、丹参、三七、降香油等成分，可以益气通脉、活血止痛，改善患者心肌损伤情况，两种药物联用药效协同，疗效显著[15]。

综上所述，小剂量地高辛联合芪参益气滴丸治疗低体重慢性心力衰竭患者，在临床中具有操作简单、安全性好等特点，易于被患者接受，在提高患者生活质量、减少再住院率的同时，也节约了社会医疗资源，有利于地县级医院广泛开展，具有良好的发展前景。