程控硬膜外间歇脉冲注入技术应用于分娩镇痛中的效果

钟海林

女性进行自然分娩时会出现子宫收缩疼痛，持续时间较长且疼痛会越来越剧烈，在一定程度上对产妇和胎儿造成一定的影响。临床一般选择持续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI）模式进行分娩镇痛，使产妇进行顺利分娩，CEI模式是将药物持续缓慢释放至硬膜外腔，具有平稳的镇痛效果，但CEI模式药物扩散受限，释放药物的速度较慢，镇痛起效时间长且能力有限[1]。程控硬膜外间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural boluses，PIEB）通过一定压力可使局麻药在硬膜外腔充分扩散，或许能提高镇痛效果。鉴于此，本文纳入63例孕妇，旨在探讨PIEB技术与CEI模式在分娩镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准，按计算机分组法将兴宁市妇幼保健院计划生育服务中心2018年10月-2020年5月进行分娩的63例孕妇分为常规组（n=31，分娩镇痛中给予CEI模式麻醉）和试验组（n=32，分娩镇痛中给予PIEB技术麻醉）。纳入标准：足月单胎妊娠[2]；麻醉分级Ⅰ、Ⅱ级；未发生子痫前期、前置胎盘等情况。排除标准：其他脏器病变；外周神经系统疾病；子宫收缩异常。常规组，年龄23～32岁，平均（27.14±4.06）岁；孕周38～41周，平均（39.43±0.56）周；ASA分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别17、14例。试验组，年龄22～32岁，平均（26.30±3.21）岁；孕周37～41周，平均（38.45±1.13）周；ASA分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别15、17例。患者及家属签署各项同意书。

1.2 方法

镇痛前开放静脉通路，静滴复方乳酸钠林格氏液（四川科伦药业股份有限公司；国药准字H20055488）10 ml/kg，监测心率、血压、胎心等情况，记录视觉模拟评分法（VAS）评分。消毒铺巾，左侧位，行硬膜外穿刺（L2～3间隙），穿刺完成后向头端置入硬膜外导管3 cm，给予1.0%盐酸利多卡因（上海浦津林州制药；国药准字H41022244；5 ml∶0.1 g）3 ml，给予患者 0.4 μg/ml舒芬太尼（IDT Biologika GmbH；注册证号 H20100123 ；1 ml∶50 μg）4 ml和 0.125% 盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药；国药准字H20052716 ；10 ml∶75 mg）4 ml，配制镇痛泵（枸橼酸舒芬太尼注射液50 μg和0.75%盐酸罗哌卡因10 ml与89 ml生理盐水混合均匀）。

常规组给予CEI模式镇痛。连接CEI镇痛泵（河南驼人医疗器械；型号：TR-10-100），初始给药15 min后，背景灌输量维持4 ml/h，确保给药速度为 0.07 ml/min，PECA 8 ml，锁定时间 30 min，限量 32 ml/h。

试验组给予PIEB模式镇痛。初始给药60 min后给予PIEB模式镇痛，连接PIEB镇痛泵（河南驼人医疗器械；型号：TR-5-350），背景输注剂量为 10 ml/h，给药速度为 6 ml/min，1 h 给药 1 次，PECA 8 ml，锁定时间 30 min，限量 32 ml/h。胎儿娩出后2 h停止给药，拔除硬膜外导管，并观察至出院。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组不同时间点VAS分值、应激指标水平、分娩结局及新生儿情况。（1）分娩结局：观察两组阴道分娩、阴道助产及剖宫产情况。（2）两组不同时间点VAS分值：依据文献[3]VAS评分评估镇痛前、用药后30 min、宫口全开时及胎儿娩出时的疼痛情况，总分为10分，评分越高疼痛越剧烈。（3）应激指标：于宫口开至3 cm和胎儿娩出时采集患者空腹静脉血，选择酶联免疫吸附法检测血清中醛固酮（ALD），正常值：30～180 ng/L，去甲肾上腺素（NE）正常值：15～475 ng/L。（4）新生儿情况：选择Apgar评分评估新生儿出生5 min后身体状况，总分为10分，＜8分表示有窒息情况，＞8分为正常[4]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩结局比较

试验组分娩结局优于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组分娩结局比较[例（%）]

2.2 两组不同时间点VAS分值比较

试验组与常规组镇痛前VAS分值相比差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组用药后30 min、宫口全开时、胎儿娩出时的VAS评分均显著低于常规组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组不同时间点VAS分值比较[分，（±s）]

表2 两组不同时间点VAS分值比较[分，（±s）]

*与本组镇痛前比较，P＜0.05。

组别 镇痛前 用药后30 min 宫口全开时 胎儿娩出时试验组（n=31） 8.50±1.22 1.56±0.44* 1.63±0.24 1.84±0.57*常规组（n=27） 8.54±1.20 1.85±0.54* 2.11±0.65 2.62±0.81*t值 0.131 2.333 3.864 4.408 P值 0.896 0.023 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组宫口开至3 cm、胎儿娩出时的应激指标比较

宫口开至3 cm时，两组ALD、NE水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；胎儿娩出时，试验组ALD、NE水平均显著低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 两组宫口开至3 cm、胎儿娩出时的应激指标比较[ng/L，（±s）]

表3 两组宫口开至3 cm、胎儿娩出时的应激指标比较[ng/L，（±s）]

*与本组宫口开至3 cm时比较，P＜0.05。

组别 ALD NE宫口开至3 cm时 胎儿娩出时 宫口开至3 cm时 胎儿娩出时试验组（n=31） 216.41±31.20 112.32±23.54* 609.84±64.30 394.25±49.40*常规组（n=27） 220.43±30.15 134.71±21.65* 607.53±63.10 424.24±47.66*t值 0.520 3.931 0.144 2.452 P值 0.605 ＜0.001 0.886 0.017

2.4 两组新生儿情况比较

试验组新生儿出生后5 min Apgar评分为（8.97±0.68）分，与常规组的（8.94±0.63）分对比差异无统计学意义（t=1.847，P=0.070）。

3 讨论

分娩疼痛会导致产妇紧张，还会升高血压，增加耗氧量，影响宫缩，威胁母婴安全[5]。临床常采用CEI模式连续输注镇痛药物对产妇进行分娩镇痛，但CEI模式药物容易在硬膜外腔扩散受限，镇痛效果欠佳，无法有效降低应激指标水平[6-8]。PIEB是一种连续给药模式，药物输注压力高于CEI模式，期望能使药物分散均匀，提高镇痛效果，降低应激指标水平。

镇痛药物罗哌卡因通过阻滞感觉神经活动发挥镇痛作用；舒芬太尼主要作用于脊髓相关阿片受体，达到镇痛效果[9-10]。CEI模式是借助微量输液泵往硬膜外腔输注药物，在单位时间内匀速用药，阻断信号传导，镇痛作用持续。PIEB是指通过较高的注射压力，能快速释放固定剂量的麻醉药物至硬膜外间隙，阻滞感觉神经，阻断疼痛信息传入发挥镇痛作用[11-12]。

分娩疼痛是一种接近极限的疼痛，随着产程进展疼痛会逐渐加剧，甚至威胁母婴的生命安全[13]。试验组用药后30 min、宫口全开时、胎儿娩出时的VAS评分均显著低于常规组，说明与CEI模式相比，PIEB技术在分娩镇痛中可降低VAS分值，减轻疼痛。因为PIEB技术通过给予较高的注射压力可使药物在硬膜外腔广泛均匀分布，提高神经阻滞效果，减轻疼痛。

分娩时出现的疼痛感会对机体造成一定的刺激，当机体处于应激状态时，释放ALD、NE，导致组织器官出现缺血情况[14]。胎儿娩出时，试验组ALD、NE水平均低于常规组（P＜0.05），说明与CEI模式相比，PIEB技术在分娩镇痛中可降低应激指标水平。说明与CEI模式相比，PIEB技术在分娩镇痛中可降低应激指标水平，减轻疼痛。因为随着时间的延长，CEI模式首剂效应消失，阻滞平面消退，镇痛效果无法达到预期，难以有效降低应激指标水平。PIEB通过模仿手推式给药的压力及速度往硬膜外腔输送药物，硬膜外间隙中药物均匀扩散，增大药物扩散范围，药物能进入脊髓前端和侧孔，与导致疼痛的脊神经根充分接触，以及增加麻醉平面，使阻滞更全面，有效减少交感神经传导，降低应激指标水平。

试验组分娩结局优于常规组（P＜0.05）；新生儿Apgar评分与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明CEI模式与PIEB技术在分娩镇痛中对新生儿情况的影响一致，但PIEB技术可改善分娩结局。因为PIEB拥有较高注射压力，使药物通过硬膜外导管前段和侧孔迅速注入硬膜外腔，使其扩散至脊神经根处，保证感觉阻滞的完善程度，使宫颈和盆地肌肉松弛，利于胎头下降，从而减少阴道助产及剖宫产情况[15]。由于PIEB技术和CEI模式均能减少麻醉药物使用量，不良反应少，因此CEI模式与PIEB技术在分娩镇痛中对新生儿情况的影响一致。

综上所述，PIEB技术和CEI模式在分娩镇痛中对新生儿情况的影响一致，但PIEB技术可降低VAS分值，减轻疼痛，下调应激指标水平和改善分娩结局。