基于PDCA的血糖管理对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后应激性高血糖的影响

林玉娇 李春燕 张春兰

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠脉斑块损伤基础上引起急性闭塞性血栓，患者临床表现为缺血性胸痛，且持续时间较长，若不及时治疗患者可能出现休克甚至死亡[1-2]。经皮冠状动脉介入（PCI）术是临床治疗STEMI的有效手段，但部分患者在STEMI时期易发生糖代谢紊乱，引起术后应激性高血糖现象，导致术后患者易发生心源性猝死和心力衰竭等严重并发症，严重威胁患者生命健康[3-4]。临床实践表明，在术后对患者进行血糖管理将患者血糖控制在正常范围内能够有效减少并发症和降低病死率，改善预后[5]。控制血糖常通过强化胰岛素治疗实现，但用量和方法不当可能造成低血糖引起不良反应[6]。PDCA循环作为一种科学的标准化管理模式，能够提高工作效率。基于此，本次研究对惠州市第六人民医院收治患者的临床资料进行回顾性分析，探讨基于PDCA的血糖管理对STEMI患者PCI术后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2020年12月于本院行PCI治疗的85例STEMI患者的临床资料。纳入标准：初次发生STEMI；发病至入院时间不超过12 h；行PCI灌注治疗；年龄在60岁及以上；术后出现应激性血糖升高，随机血糖高于11.1 mmol/L。排除标准：伴有严重的肝肾损伤和凝血功能异常；合并有脑血管疾病；合并有其他恶性肿瘤或其他系统严重疾病；合并有需要使用糖皮质激素治疗的疾病。按照干预方式不同分为观察组（45例）和对照组（40例）。观察组年龄60～76岁，平均（67.83±7.42）岁；男25例，女20例；发病至入院时间3～12 h，平均（4.78±0.62）h；心功能分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例。对照组年龄60～75岁，平均（67.90±7.51）岁；男20例，女20例；发病至入院时间3～12 h，平均（4.89±0.66）h；心功能分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级14例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组术后给予常规血糖管理，包括营养支持、胰岛素强化治疗、血糖监测等以控制血糖水平，目标血糖水平应控制在3.9～11.1 mmol/L。观察组术后给予基于PDCA的血糖管理，具体措施包括：（1）计划阶段（Plan）：分析患者血糖升高的原因并组织医护人员，专科医生1名、专科护士4名成立护理小组，开展会议确定高血糖控制目标，达成共识。（2）实施阶段（Do）：①给予营养支持，以4 mg/（kg·min）向患者输注肠内营养物质，尽可能同时输入脂肪乳剂和葡萄糖。②血糖控制，目标血糖水平应控制在3.9～11.1 mmol/L，每1小时采用毛细血管法测量1次患者血糖水平，当连续3次监测血糖水平均在理想范围内时可减少至每2小时测1次。密切监测是否有低血糖发生，若有应减少胰岛素用量。（3）检查阶段（Check）：对每日体温、血糖值等血糖监测记录进行检查，对于24 h内血糖控制理想的给予肯定，对于控制不佳的应找出原因并进行总结，对于出现严重高血糖和低血糖的应进行总结分析找出不足。（4）处理阶段（Action）：将血糖控制理想的工作经验和问题作为下一阶段工作的依据，对不足的地方进行改进并细化，进入下一循环。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血糖控制情况：比较两组血糖控制达标时间、胰岛素用量，干预后第1周血糖平均值和出现低血糖例数。（2）心功能：比较两组干预前和干预1周后心功能指标。应用彩色多普勒超声心动仪检测两组患者左室射血分数（LVEF）、左室舒张末径（LVEDD）和心率（HR）指标。（3）并发症：比较两组术后并发症（心律失常、发热、局部出血及血小板减少）发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血糖控制情况比较

观察组血糖控制达标时间早于对照组，胰岛素用量少于对照组，第1周血糖平均值和低血糖发生率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血糖控制情况比较

2.2 两组心功能比较

干预前两组LVEF、LVEDD和HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05），干预1周后，观察组LVEF高于对照组，LVEDD和HR均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组心功能比较（±s）

表2 两组心功能比较（±s）

干预前 干预1周后 干预前 干预1周后 干预前 干预1周后观察组（n=45） 47.13±5.29 55.28±4.06 61.18±4.82 55.29±3.36 97.39±9.16 77.56±6.24对照组（n=40） 47.25±5.33 50.58±3.86 61.22±4.95 59.97±4.02 97.75±9.34 87.74±7.30 t值 0.10 5.47 0.04 5.78 0.18 6.87 P值 0.92 0.00 0.97 0.00 0.86 0.03组别 LVEF（%）LVEDD（mm）HR（次/min）

2.3 两组并发症比较

观察组术后并发症发生率为11.11%（5/45），低于对照组的30.00%（12/40）（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

STEMI作为一种严重的急性心肌梗死类疾病，具有起病急、进展快、危险性高、病死率高等特点，积极采取有效的治疗措施是降低患者病死率改善预后的关键所在[7-8]。PCI是临床治疗STEMI的有效手段，PCI手术治疗能够挽救患者濒死的心肌并开通梗死血管，改善患者左心室功能，降低患者病死率[9-10]。但临床实践发现，部分患者在术后易出现应激性高血糖现象，易引起患者机体内代谢环境紊乱，免疫功能受损，使创口感染和愈合不良情况增加，引起不良预后[11]。因此，对于PCI术后出现应激性高血糖的患者应进行血糖管理将血糖控制在一定范围内。PDCA循环管理能够持续性改进管理质量，包括计划、执行、检查、处理四个阶段，能够使管理工作进入良性循环，提高临床工作管理水平[12-13]。

本次研究对选取患者进行基于PDCA的血糖管理结果显示，观察组血糖控制达标时间早于对照组，胰岛素用量少于对照组，第1周血糖平均值和低血糖发生率均低于对照组（P＜0.05）。表明给予PCI术后出现应激性高血糖的STEMI患者基于PDCA的血糖管理能够将血糖水平有效控制在目标范围内，这与既往研究结果基本一致[14]。可能是因为PDCA循环作为一种不间断的、开放的质量管理模式，能够有效地将上一阶段总结经验继续纳入下一阶段，通过频繁监测血糖水平找出引起血糖控制不良的因素从而有效地减少血糖控制过程中的风险因素。将血糖控制和持续监督相结合能够及时反馈存在的问题，有利于进一步改进工作。进一步研究结果显示，干预1周后，观察组LVEF高于对照组，LVEDD和HR均低于对照组（P＜0.05）。表明基于PDCA的血糖管理控制能够有效促进患者心功能改善。可能是因为在高血糖水平环境下，患者炎性因子的合成和分泌均会增加，并激活凝血因子和氧自由基，加重心肌缺血缺氧程度和心功能损伤。此外，高血糖环境还可能引起细胞内离子失衡，使心肌细胞收缩和舒张功能下降，引起心功能不全现象[15]。而适度的血糖水平可对心肌细胞产生保护防御作用，利于组织修复。因此，将术后血糖控制在目标范围能够促进患者心功能改善。术后观察组并发症发生率为11.11%（5/45），低于对照组的30.00%（12/40），表明基于PDCA的血糖管理能够更有效地减少术后并发症，有利于改善预后。

综上所述，给予STEMI PCI术后应激性高血糖患者基于PDCA的血糖管理能够有效控制患者术后血糖水平，促进患者心功能改善并减少并发症。