儿童肱骨髁上骨折实施闭合复位经皮桡侧克氏针内固定治疗的效果与安全性＊

陈天恩

肱骨髁上骨折在儿童中具有较高的发病率，属于肘部骨折类型，主要是由于小儿特殊的肱骨远端骨质，以及发育并不成熟的肘关节周围韧带，在多种因素下产生损伤后，更加增加了骨折概率[1-2]。并且患儿在发生骨折后，还容易发生桡神经、尺神经损伤及肘内翻等方面的并发症风险，对患儿的日常生活和骨骼的生长发育造成一定影响。根据相关研究，提示在治疗GartlandⅡ、Ⅲ型骨折时，采取闭合手法复位经皮克氏针固定，具有创伤小、对骨折处的血运破坏很少等优势，其临床效果较为明显，能促进骨折断端的尽快愈合[3-4]。为了分析在为儿童肱骨髁上骨折选择治疗方案时，采取闭合复位经皮克氏针内固定治疗的临床效果，本研究拟监测术后并发桡神经损伤及肘内翻等并发症，进一步对经皮桡侧克氏针辅助复位技术闭合整复治疗进行评估，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月-2021年6月的60例在和平县人民医院骨科收治的肱骨髁上骨折患儿。（1）纳入标准：①在Gartland分型中，属于Ⅱ、Ⅲ型；②均为单侧新鲜闭合性骨折。（2）排除标准：①病理性骨折；②合并严重先天性疾病；③存在相关手术禁忌；④治疗依从性较差，或者术中中断复查、锻炼；⑤存在凝血功能障碍；⑥在术后6个月时间中断随访活动；⑦存在血管、神经损伤。将所有研究对象随机分为两组，观察组（n=30）与对照组（n=30）。观察组中，男18例，女12例，年龄6～12岁，平均（7.45±1.57）岁；在Gartland分型中，Ⅱ型15例，Ⅲ型15例。对照组中，男19例，女11例，年龄5～12岁，平均（6.49±2.07）岁；在Gartland分型中，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会同意，患儿及家属均知晓研究、自愿参加且签订同意书。

1.2 方法

术前准备：医护人员严密监测患儿的血压、脉搏等生命指征，监测其患肢远端的血液循环情况，判断患儿是否出现麻木、感觉减退等症状。术前，固定患儿身体，常规制动处理。均采用全身麻醉或臂丛麻醉，先予手法复位，整复前，通过C臂X线机对患儿的骨折情况进行详细观察，在其透视下了解骨折三维移位详情，并纠正患处的短缩、旋转移位及成角移位，再向远侧纵向持续牵引，并缓慢屈肘至90°～120°，徒手将骨折关节进行复位，并维持已复位的位置，经过C臂X线机透视，对骨折复位状态进行查看，以纠正至满意为止，并利用快速X线相纸片，对Baumann角（B角）及提携角（C角）进行查看，调整位置偏差，需要将B角调整成与健侧之间相差度数少于4°，即调整成功，复位满意。

1.2.1 对照组 闭合整复手法复位完成后，采用石膏托外固定治疗。术前准备好石膏，缝合伤口后，以石膏托将患肘固定前臂中立位，根据其肿胀及肢端血运情况，选择患儿的肘关节屈曲角度，范围为90°～110°，一般为肿胀程度较为严重的患儿，其肘关节屈曲角度要小些，固定完成后，评估患儿的末梢血运，若能明显感受到桡动脉搏动，则说明外固定不影响患儿的血液循环。

1.2.2 观察组 闭合整复手法复位完成后，采用经桡侧克氏针内固定治疗，让患儿患肢尽可能地屈曲，分别通过髁斜向上穿入外下侧钻进1～2枚克氏针，再在骨折线近端经外侧斜处向内下钻进另1枚克氏针。此外，克氏针斜方向与肱骨干纵轴成40°～60°，远端克氏针可穿出骨皮质2～3 cm，克氏针交叉点位于骨折线近端。穿刺结束后，弯曲、剪断克氏针。术后屈肘90°，以石膏托外固定于前臂中立位。

术后处理：在术后给予患儿抗生素干预，以预防术后感染，每3天予以针尾清洁换药，预防出现肘外翻畸形、Volkmann缺血性挛缩等并发症。麻醉清醒后尽早作患侧肘关节屈伸活动功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后1个月对患儿的X线肘关节B角、C角进行测量，其中优：肘关节伸屈活动正常，无肘内、外翻畸形，屈伸活动减少0°～5°；良：肘关节伸屈活动正常，肘外翻＜30°，无肘内翻畸形，屈伸活动减少6°～10°；差：肘关节活动受限，有肘内翻畸形或肘外翻畸形≥30°，CA减少或屈伸活动减少≥11°。肘关节优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）采用超声定位诊断术后医源性桡神经损伤结果，根据结果统计两组患儿的并发症发生情况，在术后1个月时进行评估。（3）术后1个月，以HSS评分为准，评估患儿关节功能恢复情况，优为 85～100分，良为 70～84分，可为60～69分，差为＜60分，分值越高的患儿，提示其关节功能恢复程度越良好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组肘关节优良率对比

在肘关节优良率上，观察组高于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 超声定位诊断术后医源性桡神经损伤结果对比

在术后定期超声诊断结果中，观察组患儿均骨性愈合，没有针孔感染、Volkmans挛缩、神经损伤及创伤性关节炎等并发症出现，观察组患儿的并发症发生率为0；对照组患儿出现1例神经损伤，1例针孔感染，对照组的并发症共发生2例，并发症发生率为6.67%，两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=2.020，P＞0.05）。

2.3 两组HSS评分对比

观察组患儿的HSS评分为（85.34±4.90）分，对照组患儿的HSS评分为（78.20±5.22）分，差异有统计学意义（t=5.462，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，临床中为儿童肱骨髁上骨折选择治疗方案时，较多采用闭合复位或者手术切开复位，其具有一定的临床疗效，但也有部分患儿发生肘内翻畸形、桡神经损伤等并发症，预后较差[5-6]。较多研究提示，并发症的形成较多为移位矫正效果不理想，肱骨远端骨骺恢复不正常，或整复后位置的丢失等，从而影响到骨折愈合效果[7-8]。桡神经损伤存在医源性因素，多是由于反复不当手法复位所造成，并且患儿骨折后，患处存在局部肿胀，此刻由于桡神经受损，不能过于移动性操作，因而反复牵引复位后，促使桡神经纤维轴索断裂[9-10]。

本研究医生可较为精准地应用B角、C角等肱骨髁上骨折复位判断指标，在术中有助于规避风险。其他研究中也提示应用这些判断指标有助于预防术后发生肘内翻等畸形情况，因此使该类指标的应用更为有效、可靠[11-12]。结果显示观察组肘关节优良率（96.67%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05）；在术后定期超声诊断结果中，观察组患儿均骨性愈合，没有针孔感染、Volkmans挛缩、神经损伤及创伤性关节炎等并发症出现，对照组患儿出现1例神经损伤，1例针孔感染，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患儿的HSS评分明显高于对照组。说明在复位后结合单纯石膏外固定治疗，由于稳定性差，导致患儿肿胀消退后容易再次移位、内翻等，所以临床疗效不明显。而通过采用经皮桡侧克氏针辅助复位技术闭合整复治疗，具有创伤小，便于恢复，并发症少等优点，并减少医源性尺神经损伤，究其原因，由于桡神经位于肱骨外上髁上方部位，因此本研究中的闭合复位后，采用经桡侧克氏针内固定治疗，有助于形成分散固定的优势，形成了有利的稳定结果，复位效果明显。同时本次在运用经皮桡侧克氏针辅助复位技术治疗时，强调超声、C臂透视辅助的利用，可以有效对患处进行定位，从而让经皮桡侧克氏针辅助复位技术不断提高术者手术操作技巧，同时可准确判定、预测患儿术后并发桡神经损伤情况，并维持患儿骨折复位至愈合，从而完全避免了肘关节内翻畸形等并发症的发生[13]。

综上所述，在为儿童肱骨髁上骨折选择治疗方案时，运用经皮桡侧克氏针辅助复位技术治疗的临床效果明显，患儿术后关节恢复优良率较高，无明显神经损伤等并发症发生，可在临床中进一步推广。