针药并用联合康复训练治疗脑梗死后遗症的效果＊

林小梅 黄慧 邱斐 陈荷清 林正坤 何剑全 李明余 陈健

脑梗死又称缺血性脑卒中，具有高致残率、高致死率的特点[1]。大部分患者经治疗后仍遗留以偏瘫为主的运动障碍，常伴有认知功能障碍、言语吞咽障碍、心理功能障碍等后遗症，给患者及其家庭带来极大痛苦和负担[2]。现代康复医学就脑梗死后遗症的运动障碍常采用运动疗法以逐步提高患者肌力，改善运动功能，恢复患者活动能力。但运动训练主要针对局部肢体功能，对脑梗死后遗症患者其他症状的改善程度欠佳。

脑梗死在中医学属“中风病”范畴，中医学对其认识由来已久，认为气虚血瘀为中风病的根本病因病机，主张“因虚致瘀、脉络瘀滞”为其发病本质[3]。因此，历代中医学家普遍认为补气活血通络为其主要治疗原则。补阳还五汤出自清代王清任，是治疗中风病的经典方剂，可使气旺血行、化瘀通络，补气而不壅滞，活血而不伤正，从而改善脑梗死后遗症诸症[4]。针刺回阳九针穴是针灸治疗脑梗死后遗症的常用方法之一，主要针刺九个与中风病相关的穴位，发挥益气助阳，协调阴阳之功效，在脑梗死后遗症的治疗中有显著效果。

目前，越来越多的研究主张采用中西医联合疗法从多维度改善脑梗死后遗症患者的临床症状，针药并用联合康复训练已经成为中风病常用的治疗方式之一[5]。且在康复训练的基础上运用补阳还五汤联合回阳九针穴进行治疗时，根据患者病情进行辨证论治、随症加减，可进一步为患者提供精准化治疗[6]。本研究旨在评价脑梗死后遗症采用康复训练基础上联合中药与针灸治疗方案的临床效果，有利于改善患者肢体功能，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2021年5月就诊于厦门大学附属中山医院康复医学科的96例脑梗死后遗症患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合中、西医诊断标准，西医诊断标准参照文献[7]中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。中医诊断标准参照文献[8]国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草的《中风病诊断与疗效评定标准》中中风病的诊断标准。（2）均为首次发病，且病程超过6个月。（3）以肢体功能障碍为主要症状。（4）患者病情稳定，神志清楚可沟通交流。排除标准：（1）同时服用其他中药。（2）合并严重心肺疾患不能耐受康复训练。（3）存在四肢动静脉血栓，康复训练禁忌证。（4）存在严重认知障碍、昏迷、精神或情绪疾病不能配合康复训练。（5）合并脑肿瘤、脑外伤、颅内感染、混合型脑卒中或其他脑部疾病。（6）合并血液系统疾病，存在凝血功能障碍。运用随机数表法将患者随机分成针药组和对照组，每组48例。两组患者病程、神经功能缺损评分等经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可做对比，见表1。研究已获得患者及家属许可，并签署知情同意书；研究已通过伦理委员会审批。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用康复训练进行治疗，根据患者肌力、平衡功能、肌张力等方面存在的不同运动障碍采取个体化的训练方式：（1）指导良肢位的摆放，指导肩托、足踝矫形器等的使用及床上翻身，防止病理模式、肩手综合征、褥疮等发生。（2）当肌力≤2级采用被动运动，肌力≥3级采用主动运动甚至抗阻运动，以提高患侧肌力，维持关节活动度。（3）进行平衡功能训练，由坐位平衡开始，逐步建立爬行位、长跪位、立位平衡过渡，指导重心控制；进行体位转移训练。（4）有步行能力的患者可借助平衡杠、减重训练仪进行步态训练及上、下楼梯练习进行步态训练，纠正偏瘫步态。（5）进行作业训练，如穿衣、进食盛饭、使用轮椅等训练，提高患者参与的积极性，增强生活自理能力。（6）物理因子治疗，如激光照射、气压治疗、脑电生物反馈等。（7）针对存在吞咽障碍者，评估摄食方式和食物形态，进行吞咽器官训练和感觉促进综合训练等。（8）针对存在言语障碍者，根据失语症的不同类型，采取以复述、表达、阅读、听理解等不同侧重点的训练。（9）合并轻度认知障碍者，进行记忆力、计算力、注意力、知觉障碍等的训练。康复训练2次/d，2 h/次，14 d为1个疗程，由2名专业的康复治疗师完成。

1.2.2 针药组 在对照组基础上加用补阳还五汤加减配合针刺回阳九针穴。补阳还五汤组成及加减：（1）主方包括黄芪 30 g，当归尾 15 g，赤芍 12 g，地龙 10 g，川芎 12 g，桃仁 12 g，红花 15 g。（2）根据不同患者的症状，进行辨证加减：神疲乏力、倦怠懒言、少气、舌淡苔薄白、脉细者加人参15 g，五味子10 g；口舌歪斜、舌强语謇、痰黄厚腻、脉滑者加僵蚕 12 g，远志 6 g，菖蒲 10 g；眩晕耳鸣、头胀疼痛、面赤易怒、脉弦滑者加天麻10 g，钩藤10 g，龙骨30 g；食欲不振、大小便失禁、乏力者加党参、白术各20 g；久病或肢体麻痹疼痛、舌紫暗、脉弦细者加水蛭、虻虫各5 g研磨加入汤剂服用。中药1剂/d，分早、晚2次服用，150 ml/次，共14 d。针刺回阳九针穴具体操作内容及步骤为：（1）穴位组成，哑门穴、劳宫穴、三阴交穴、涌泉穴、太溪穴、中脘穴、环跳穴、足三里穴、合谷穴；（2）患者取健侧卧位，常规消毒患侧局部皮肤后取穴，使用 0.25 mm×40 mm 或 0.30 mm×75 mm 一次性使用针灸针刺入相应穴位，施以平补平泻手法，得气后留针30 min，每10分钟行针1次。针刺1次/d，14 d为1个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后总有效率、日常生活活动能力评分、肢体运动功能评分，以上均由1位具有中级职称的康复科医师独立完成。

1.3.1 总有效率 参照文献[8]《中风病诊断与疗效评定标准》，对患者肢体麻木、口舌歪斜、半身不遂、舌强言蹇、反应迟钝及头晕目眩症候进行评分，每个症状按照0～6分进行评估，总分36分，分值越高症状越严重；根据治疗前后患者中医症候积分改善情况评价治疗效果：治疗后，患者中医症候积分较治疗前降低＞90%，为痊愈；治疗后患者中医症候积分较治疗前降低70%～90%，为显效；治疗后，患者中医症候积分较治疗前降低≥30%但＜70%，为有效；治疗后患者临床症状无明显变化，中医症候积分较治疗前降低＜30%或增加，为无效；总有效率=（有效+显效+痊愈）/总例数×100%。

1.3.2 日常生活活动能力 采用改良Barthel指数（MBI）进行评定，该评分表主要包含10个项目，总分为100分，根据生活依赖程度分为4个等级，60分及以上视为轻度依赖；41～59分视为中度依赖；20～40分视为重度依赖；20分以下视为完全依赖。采用直接观察法，根据患者的参与程度，得分高者生活自理能力和肢体活动能力强，依赖性越低[9]。

1.3.3 肢体运动功能 采用简化Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）进行评定，共50个项目，每个项目评分划分Ⅰ～Ⅲ等级，对应的内容及分值：完全不能进行为0分；部分完成为1分；完成良好为2分。总分为100分，其中上肢66分，下肢34分。FMA评定适用于偏瘫的运动功能的评定，主要从与协同运动相关的自主运动、分离运动、独立运动3个层次进行评估，分值越高说明该部分运动控制能力越好[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对本研究的数据进行分析处理。以（±s）表示计量资料，符合正态分布的采用t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher’s精确检验，以率（%）进行统计描述。本研究采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

治疗后，针药组的总有效率（97.92%）显著高于对照组（87.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗总有效率比较[例（%）]

2.2 两组MBI评分比较

治疗前，两组MBI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，针药组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MBI评分比较[分，（±s）]

表3 两组MBI评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后针药组（n=48） 33.27±3.67 56.38±6.76对照组（n=48） 32.86±3.24 53.14±6.85 t值 0.58 3.05 P值 0.56 0.02

2.3 两组FMA评分比较

治疗前，针药组上、下肢FMA评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前后针药组及对照组上、下肢FMA评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，针药组上、下肢FMA评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后上肢、下肢FMA评分[分，（±s）]

表4 两组治疗前后上肢、下肢FMA评分[分，（±s）]

组别 时间 上肢功能 下肢功能针药组（n=48） 治疗前 21.34±5.63 13.83±3.47治疗后 37.29±6.34 24.69±4.38 t值 13.03 13.46 P值 0.00 0.00对照组（n=48） 治疗前 21.51±5.73 13.75±3.57治疗后 31.48±6.27 22.34±4.62 t值 8.13 10.19 P值 0.00 0.00两组治疗后比较t值 4.51 2.56两组治疗后比较P值 0.00 0.01

3 讨论

脑梗死后遗症是急性脑血管病变后遗留的以不同程度的运动、认知及言语功能障碍为主的临床综合征，具有病情复杂、病后难愈的特点，单纯药物治疗效果不佳[10]。康复治疗以恢复患者肢体功能及提高生存满意度、减轻家庭经济负担为目标，使其更好地回归家庭、回归社会。脑损伤后通过内外界环境刺激使神经系统的结构和功能发生改善，恢复受损神经功能，为脑梗死后遗留肢体功能障碍的治疗和康复的理论基础[11]。康复训练可提高脑梗死后遗症患者的肢体肌肉功能及关节活动度，刺激运动神经元，提高肢体运动输出信号的准确性，从而改善症状，降低致残率[12]。运动训练还可调节大脑兴奋性，改善卒中后健侧对患侧的半球间抑制，促进偏瘫肢体运动功能恢复[13]。临床观察发现，偏瘫患者进行科学、有效的康复训练可促进正常运动模式的建立，显著改善肢体的肌力和运动控制能力等，进一步提高生活自理能力[14]。

中医学认为脑梗死常见于素有脏腑功能偏失、阴阳失衡者，因气虚血瘀导致经络不通，半身失于荣养，出现手足活动不利、肢体麻木等症状，进而逐步建立益气活血逐瘀的治疗大法。补阳还五汤重在补气活血通络，方中大用生黄芪可使气旺而血行，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等一众活血化瘀药物则可活血祛瘀而生新[15]。药理学分析发现，黄芪中含有黄芪多糖可以改善循环、调节血脂，同时还可抑制血栓形成[16]。当归可扩张动脉，红花可减少血小板聚集，地龙提取物则具有抗凝的作用，诸药合用可改善脑代谢、抗凝、抗血小板聚集。张红宇等[17]研究证实该方具有加快神经干细胞分化与生长、改善微循环、减少脑组织缺血再灌注损伤等作用，可改善中风症状、提高肢体运动功能。此外，已有研究表明在使用西药治疗的基础上加用该方，可明显改善脑梗死患者的神经、肢体功能，降低不良反应发生率，治疗效果显著[18]。

本科室采取回阳九针穴用于脑梗死后遗症，方中哑门穴可协调一身之阴阳，针刺该穴可有效改善脑梗死患者言语功能障碍；三阴交穴、中脘穴、足三里穴、太溪穴合用共奏调和气血、助阳益气之效；环跳穴、太溪穴、足三里穴可调节运动系统，改善偏瘫患者下肢活动不便、肌肉损伤等症状。越来越多的文献报道证实，针灸治疗可显著改善脑梗死患者肢体的运动与感觉障碍。江淑红等[19]发现针刺回阳九针穴可改善脑梗死患者的血管内皮细胞功能，提高中风患者的生存质量与运动功能，与本研究结果相近。另有临床观察发现针刺可增加大脑皮质的血流量，改善脑梗死部位缺血缺氧状态，促进局部侧支循环的建立，改善肢体微循环，通过针刺穴位刺激感觉与运动神经纤维，促进运动神经元的恢复[20]，这可能是针刺回阳九针穴改善脑梗死后遗症患者偏瘫症状，改善日常生活活动能力及上下肢运动功能的理论之一。

改良Barthel指数评定内容简单，耗时短，且信度、效度高，还可用于预测治疗效果和预后，目前广泛应用于脑梗死患者的日常生活活动能力的评定[21]。Fugl-Meyer量表能对脑梗死患者的运动功能进行量化评估，其内容能直观地反映患者异常的运动模式，且与患者的日常生活息息相关，能够科学准确地评定康复训练效果[22]。本研究显示，针药组在康复训练的基础上联合补阳还五汤配合针刺回阳九针穴在治疗总有效率、MBI评分及FMA评分方面均明显优于对照组。将补阳还五汤和针刺回阳九针穴联合用于脑梗死后遗症的治疗中，可发挥疗效协同、优势互补的作用，临床效果确切[23]。综上所述，使用补阳还五汤加减配合针刺回阳九针穴联合康复训练对脑梗死后遗症患者进行治疗，可以提高疗效，改善患者生活自理能力，增强肢体活动能力，值得临床推广。