中外比较视域下器官捐献者优先权激励措施探究＊

2022-12-07闫瑾杨一红

中外医学研究 2022年9期

闫瑾杨一红

现代医学科技的发展，使得器官移植成为治疗器官衰竭的有效手段。根据世界卫生组织的报告，近年来全球每年有1百余万名器官功能衰竭晚期患者亟待器官移植，然而能实施器官移植手术的只有10余万例[1]。用于移植的器官只能依靠自愿、无偿的捐献，它的奇缺制约了移植，影响了全世界千百万患者的健康，甚至致使大量的患者失去了本不该失去的生命。牵动千家万户的不仅涉及器官的捐献，还涉及人体组织、细胞、遗体全身等的捐献，不过，人们往往以涉及较多的器官捐献简而概之，其中，捐献遗体的匮乏严重地制约了医学教研的发展，影响全民健康事业的持续发展[2]。对于医疗和教研来说，捐献器官极端的供不应求，不仅是全球医学界面临的困境，而且也是世界各国面临的社会难题。器官捐献涉及每位公民，涉及社会、伦理、文化、传统、法律、经济、医药卫生等领域的深层次问题，各国均在根据各自的国情探讨如何采取有效措施摆脱困境。

1 我国是世界上器官捐献率较低的国家之一

根据中国人体器官捐献管理中心在其网站上实时更新的统计数字，截至2021年8月17日，我国志愿登记捐献器官的人数为372.96万人。由于登记时还需自愿勾选是否捐献遗体和人体组织等，所以，这样泛指的“捐献器官”有的还包括捐献遗体和人体组织等。上述登记捐献器官的人数仅占全国总人口139 008万人的0.26%，与其他多数国家相去甚远[3]。要贯彻落实习近平总书记“把人民的生命安全和身体健康放在第一位”的指示，需要在全社会的参与和支持下，探究如何提高我国器官捐献率的措施[4]。

2 影响器官捐献率的因素

影响器官捐献率的因素是多方面的，其中，相关的法律、制度和社会经济发展等是外因，国民的传统文化伦理道德和宗教信仰是内因[5]，本文较多地从内因考虑。通过比较国内外的传统文化伦理道德和宗教信仰，探讨适合国情的提高器官捐献率措施[6-7]。

在世界上不少国家中，宗教信仰深植于人们的意识深处。国外一些神学家承认捐献器官是一种高贵的行为[8-9]。世界上器官捐献率较高的西班牙等国家有较高的器官捐献率，除了因为有比较完善和成熟的相关制度、措施和法律等之外，还与其虔诚的宗教信仰有关[10-12]。

中华民族可以包容众多宗教而不相互排斥，中国历史上从未像有些国家那样出现过宗教战争，也没有出现政教合一的时期。维系中华文化数千年的，不是宗教，而是传统文化伦理道德，其中与捐献器官有关的有以下3个特点。

其一，提倡“入土为安”“完肤礼葬”“重生讳死”，使得一些人对有关死亡的话题讳莫如深，有关捐献器官的宣传和劝服工作易让这些人产生抗拒心态。相比之下，一些国家的习俗使人们不觉得孝顺与“入土为安”有什么关系，他们很早就有海葬、树葬的形式，还有人把亲人去世后的骨灰做成钻石戴在身上。这样的不同，在没有采取相应措施的情况下，是造成器官捐献率相差较大的原因之一。

其二，与虔诚的宗教信徒严守禁戒不同的是，我国的上述习俗虽然根深蒂固，但是，经过努力人们是可以移风易俗的。例如，土葬观念最早可以追溯到3千多年前的殷商时期，然后时至今日，仅少数有特殊原因的人群例外，火葬已成默认的丧葬形式。

其三，中华民族传统文化伦理道德所映衬出的子女孝顺父母、父母疼爱子女的美德，在当今可为寻求激励捐献的措施赋予新视角，经过正确的引导和适当的激励，可以作为人们认可捐献器官的社会心理基础。

3 医学社会学在器官捐献中的应用

器官捐献问题并非只是一个纯粹的医学概念，而是一个被赋予不同角色特征和角色期待的社会化产物，成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。医学社会学是医学与社会学相互渗透而形成的一门交叉学科，主要研究医务人员、患者、医疗保健机构的社会关系和社会功能。19世纪末发达国家便开始研究医学社会学，20世纪后期，医学社会学在我国医学界的应用开始受到重视，在1981年12月召开的首届全国医学辩证法学术讨论会上成立了“医学社会学研究组”，之后医学社会学便开始在我国得到广泛的应用和发展。

对于器官捐献的探讨，医学社会学要求必须关注其社会影响因素和社会结果[13]。关注患者的社会环境和家庭系统的自我认知等方面的问题，为之提供关于人文、道德和社会的思考视角，研究与器官捐献有关的社会人群、社会行为、社会关系，兼顾上下几代人的利益，兼顾个人、集体、社会的利益，从而更好地激励器官捐献[14]。因此需要应用心理学和行为学这两个领域衍生的激励理论，包括“需要型”激励理论和“过程型”激励理论，研究器官捐献中人们的需求和如何满足人们的需求，研究器官捐献动机的产生，以及因此采取行动的心理过程，为解决上述长期得不到解决的难题提供创新的理念及思路。

部分国家执行器官捐献“推定同意”制度，只要个人生前未表示反对，即推定为死后愿意捐献器官，除非家属主动表示拒绝，其中有的国家还规定，“凡是声明拒绝捐献器官的人，当他们需要接受器官移植时，将不予提供可供移植的器官”。相比之下，我国执行“知情同意”捐献制度，“以人为本”，而不是“以物为本”，本文据此所探讨的以下器官捐献者优先权激励措施，正是从激发人的正能量、弘扬人文关怀出发，在自我利益与他人利益中寻求适合国情的平衡，以确保其今后作为公共决策的科学性。

4 优先权激励措施有待完善

器官捐献激励措施可分为3类：精神激励、经济激励和优先权激励，虽然都需要探究，但是比较而言，精神激励是无可争议的，经济激励受制于器官捐献的无偿原则，即使有争议，讨论的范围也是有限的，问题在于优先权激励貌似已有共识，其实不然，优先权激励特别有待深究[15-16]。这里的优先权是指器官捐献者的优先分配权。

中国人体器官捐献管理中心为每位登记捐献的志愿者发了一枚电子登记卡，该卡上注明：登记捐献器官后3年以上的志愿者，在本人需要移植器官时，可享受优先权。采取这项措施是有必要的，但是，仅仅以简单的一句话，仅仅采取这一项措施是不够的[17]。此外，笔者通过问卷调研还了解到，有些人在他们所登记捐献的网站上查不到自己是怎样享受优先的，于是怀疑优先权能否兑现。他们找不到相应的实施条款，仅仅依据有关器官移植分配体系的介绍认为：既然“可以用人工干预的方式实施优先权，那么，怎样知道没有其他的人工干预呢？”这些疑问影响了优先权激励措施实施的效果，亟须采取相应对策。

5 我国的国情在呼唤优先权的多样化

在中华民族传统文化伦理道德熏陶下，不少人更看重把优先权留给子孙，然而，捐献登记卡上只注明了本人可享受优先权，容易让人认为并未承诺其近亲属（指父母、配偶、子孙）也可以享受优先权[18]。笔者的调研反映：如果捐献登记卡上注明了其近亲属可以一次性“继承”自己未享受的优先权，则会有更多的人登记。如此把优先权作为遗产留给近亲属，福泽他人荫及后代，不仅倡导了家庭亲情，而且有利于发扬尊老爱幼的传统美德。

目前我国绝大多数人是没有登记的，潜在的器官捐献者很多，但是亲人临终时家属正需人文关怀，协调捐献有一定的困难[19]。对此可以采取：如果在去世前登记捐献器官，虽没有满3年，按现有规定本人没有享受优先权，如果身后捐献器官，那么也可以让近亲属继承优先权一次。这样，不仅有利于临终前家属的协调工作，而且可以在保留原有规定的基础上，使更多的人提前登记捐献器官，使有关医院可以提前做好技术准备，这样更有利于保证移植器官的质量。

我国《人体器官移植条例》规定，公民生前未表示不同意捐献器官的，身后其配偶、成年子女、父母可以用书面形式共同表示同意捐献该公民器官（国际上也多有类似的规定），还规定，即使本人生前登记捐献，身后还需征询家属的意见。然而，过去的实践说明，要等到所有的近亲属书面同意，往往需要较长时间，以至影响捐献器官的质量，甚至延误了器官移植。如果采用上述惠及亲属的激励措施，则有利于家属们尽快统一意见，及时地捐献逝者的器官。

脑死亡患者的器官是最佳的器官移植供体，因为在脑死亡后、心跳停止前而且有血压的情况下，摘取器官移植的成活率高。目前世界上已有相当多的国家制定了脑死亡标准，甚至为脑死亡立法[20]。现阶段我国器官捐献临床操作实行的是3类死亡判定标准并存，均需征求家属的同意，然而现今一些家属不易接受其中的脑死亡概念，所以，在现有条件下需要采取相关措施，例如，无论逝者身前是否享受了器官移植优先分配权，如果在其脑死亡但心未停止跳动的情况下，近亲家属同意移植其器官，那么，近亲属中的一人今后可获器官移植优先分配权。

诸如此类地，根据捐献者的情况和捐献的内容将优先权多样化。然后将多样化的优先权量化，通过累计所有的加分来排序，确定优先权的类别或层次，分门别类地享受优先分配的内容，这样便于使优先权实施透明化，有利于提高器官捐献率。

6 妥善处理用于医学教研的遗体

如果仅仅捐献器官用于移植，其遗体修复后是可以及时火化安葬的，但是，如果捐献遗体全身用于医学教研，则不能及时火化安葬。“早入土，死者方得其所，家属方觉心安”这一传统观念使一些人不愿捐献遗体全身。对于冲破旧习俗，在身后捐献遗体的人，更应得到社会的肯定。可以采用这样的措施：如果登记捐献遗体，那么，不仅本人享有优先权一次，身后其近亲属也享有一次优先权。

有的地方制订的器官捐献条例明确规定，捐献遗体的“将不予归还”，冷冰冰的几个字虽然使受捐单位减少了麻烦和“后患”，但却是我国捐献遗体极度短缺的原因之一。为了从人文关怀角度考虑传统习俗的社会影响，需要改为如下几种供参考的形式，由受捐单位根据本身的条件从中加以选择、修改，提出一种或几种与家属商量：其一，如果条件允许，则在将遗体应用于医学教研之后，或者是在约定的时间内（1～2年），由受捐单位将逝者火化后的骨灰归还家属入葬；其二，如果能及时地应用遗体开展医学教研的第一次活动，则在教研人员按惯例向遗体默哀中，安排家属代表参加，向遗体告别，有条件地专为家属安排摄像，或在线直播，代替传统的告别仪式；其三，在没有条件选择上述措施的情况下，如果家属认为需要，则由受捐单位应用现代科技（例如3D打印逝者面部），制成模拟的遗体全身，以便家属能及时地召开追悼仪式，向模拟遗体告别，火化后连同衣冠遗物陈列在纪念堂内，或者归还给家属安葬。

妥善处理用于医学教研的遗体，同时使有关人员享受更多的优先权，更能体现人文关怀[21]。

7 优先权的实施条例详尽化和实施过程可视化

优先权激励措施的实施条例越详尽、越易读，实施过程越透明、越可视化，就越便于监督，其可信度就越高。措施详尽化、可视化虽然看似复杂，但是，只要制订了公平合理的制度、明确的量化标准和科学的计算公式，又有大数据的支持，那么，运用专门设计的评分系统和计算机网络系统来处理，其实是很容易实施的，从而构建了器官捐献者优先权激励措施的支撑系统。

8 公众参与“医疗卫生资源分配”公共决策

从20世纪80年代开始，对于公众参与“医疗卫生资源分配”的公共决策，不少发达国家即展开了深入的研究，之后，其有效性逐渐获得各国政府和医学界的认同，并广泛地加以实施。“用于移植的器官资源分配”虽属于此类问题的范畴，但尚未见到公众参与此类公共决策的实际例子。我国在社会转型时期已意识到公众参与公共决策的重要性，尤其在2013年的中共十八届三中全会上，更是明确提出“从各层次各领域扩大公民有序政治参与”。在这方面，中外大多数国家是有共识的。只不过，在公众参与公共决策的具体实现方式上，中外各国甚至各地区是不尽相同的。例如，美国俄勒冈州“公众参与医改”主要是通过听证会、社区会议和电话调查来征求公众的价值观[22]。笔者通过调研认为，在我国还可以通过广大医护工作者与两会（人民代表大会和人民政治协商会议）代表互动，以避免自上而下驱动公众参与，或以经济利益单一目标最大化为决策依据的弊病，借助媒体和网络的传播形式把决策信息公布于广大公众，公众也能通过E-mail、微信、网络留言等方式参与到公共决策中去，确保网络互动的及时性和公众参与“移植器官资源分配”公共决策的专业性、有效性。

我国卫生健康委员会在2018年7月公布的《中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策》中规定，拟将“定期对人体器官分配与共享政策进行审核与适当修订”[23]。该委员会还于2020年7月公布了《关于人体器官移植条例（修订草案）（征求意见稿）》，向全社会公开征求意见[24]。据此，笔者正联络两会代表，以本文探讨的器官捐献者优先权激励措施拟订提案，提交给下次两会或其常设机构。近年来有关器官捐献的议题一直都是两会的热点，在两会上递交的相关提案都被媒体和网络大量地报道，获得社会的高度关注，反映了捐献器官匮乏的现状所带来的巨大影响早就引起有识之士乃至全社会的高度重视。历届两会关于器官捐献的各项提案，大到相关的立法，小到设立缅怀纪念场所，都得到了很好的落实，都有利于提高捐献率，说明我国的“两会机制”促进了公共决策的上下沟通，是公众参与公共决策的主要途径[25]。

笔者还希望能与广大医护工作者及其他相关的公众一起，共同跟踪调查历届两会有关器官捐献提案的实施情况，据此深入探讨，分别联络全国或各地的两会代表，从不同角度提出与器官捐献有关的系列提案，为“定期对人体器官分配与共享政策进行审核与适当修订”及其相关的公共决策提供参考和支撑。