神经外科病人人工气道护理质量敏感指标体系的构建及应用研究

康志琴，蒋徐清，顾丽君

人工气道是维持危重症病人氧气供给的重要方法。神经外科收治的病人多为颅脑损伤、脑血管意外等危重症病人，多需建立人工气道辅助治疗[1-3]。但因神经外科病人多伴有不同程度的意识障碍，且长期卧床，缺乏自主排痰能力，如呼吸道清理不及时，则极易出现痰液淤积，进而引发肺部感染。统计数据显示，建立人工气道的危重症病人肺部感染发生率可达24.3%～67.4%[4-5]。同时，因护士专业技术、病人体质、插管操作等因素影响，神经外科建立人工气道的病人还易并发相关不良事件，如意外脱管、气道堵塞等，危及病人生命安全[6-7]。有文献从呼吸道促排痰、护士规范化培训、插管必要性评估等方面入手，对神经外科病人人工气道管理进行探究，明确了护理管理对临床预后的重要性，但尚未形成完整、科学的护理质量评价指标体系，难以为人工气道护理质量改进提供依据。本研究基于德尔菲法构建神经外科病人人工气道护理质量敏感指标体系，并探究其在神经外科病人人工气道护理管理中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院神经外科2021年1月—2021年12月收治的80例建立人工气道病人为研究对象。纳入标准：符合神经外科收治标准，受伤至入院时间不足6 h；格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分<8分；气管切开建立人工气道，且干预时间超过48 h；家属对研究知情，且签署知情同意书。排除标准：伴有肺大泡、气胸等；有气管插管人工气道；干预前有肺部感染症状；合并急性肺损伤、多脏器复合损伤；入院5 d内死亡病人。按随机化分组隐藏法实施分组，即拟定80个病人序号，生成80个随机数字，将随机数字装入不透光信封中，规定奇数序号入对照组，偶数序号入观察组，随机选择病人拆开信封，根据分组方案进行分组，每组40例。对照组中男30例，女10例；年龄(57.58±3.18)岁；GCS评分(5.34±1.08)分。观察组中男31例，女9例；年龄(57.70±3.02)岁；GCS评分(5.64±0.97)分。两组病人性别、年龄、GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施常规护理管理。①常规护理培训：选择科室工作年限超过2年、经神经外科专科监护室资质准入且取得转入证书的护理人员组建护理小组，由科室护士长对入组护士进行统一培训，包括操作技能、业务素养，通过考核即可参与临床护理。②人工气道常规护理：护理人员根据人工气道管理规范或标准开展护理工作，包括体征指标监测、气道湿化护理、强化排痰干预等，并以月会议形式对人工气道护理工作进行总结，由科室护士长点评工作，并提出改进方案与要求。观察组在对照组基础上以构建的人工气道护理质量敏感指标为指导实施护理管理。神经外科病人人工气道护理质量敏感指标体系构建及应用过程如下。

1.2.1 文献检索与指标筛选

1.2.1.1 文献检索策略 文献检索数据库：包括JBI、OVID、PubMed、EBSCO、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文期刊数据库、中国指南网、中国生物医学文献数据库等；文献检索时间：2018年1月—2021年1月；文献检索式：中文检索式为“(神经外科/颅脑损伤/颅脑手术)AND(人工气道/人工气道管理/气管切开/气管插管)AND(护理敏感指标/护理质量/护理管理)”，英文检索样式为“(neurosurgery/cranial injury/cranial surgery) AND (artificial airway/artificial airway management/ tracheostomy/tracheal intubation) AND (nursing sensitive indicators/nursing quality/nursing management)”。研究人员按以上检索式在相应数据库检索文献，根据发表时间对检索文献进行初步筛选。

1.2.1.2 文献筛选标准 纳入标准：以神经外科人工气道建立病人为研究对象；文献类型为临床指南、专家共识、证据总结、系统评价等；文献语言为中英文；文献结构完整、内容充实且有数据或证据支持。排除标准：文献质量评价为C级；内容重复或相似文献；无法下载全文文献。

1.2.1.3 文献质量评价 本研究采用约翰霍普斯金循证护理实践模型划分文献证据等级，包括Ⅰ～Ⅴ级5个证据等级。Ⅰ级：试验性研究；Ⅱ级：类试验性研究；Ⅲ级：横断面研究与队列研究；Ⅳ级：临床实践指南、专家共识；Ⅴ级：文献综述、病例报告、机构性经验等。文献质量分为A、B、C 3个级别。A级：样本量充足，质量控制良好，有一致性结果且结论明确；B级：样本量充足，质量控制一般、结果、结论较明确；C级：样本量不足，结果不一致，未能得到明确结论[8-9]。选取2名研究人员对检索文献质量进行独立评价，如评价结果一致，则作为最终结论，如2人评价结果存在异议，则交由第3名研究人员评价，将其作为最终结论。经文献检索、筛选，最终纳入21篇文献，质量评价A级12篇、B级9篇；研究人员对文献全文进行阅读，提取人工气道护理质量敏感指标，得到一级指标3个，二级指标15个，三级指标42个。

1.2.2 初步拟定函询问卷 研究人员综合科室有函询经历护士的经验、相关文献内容，初步拟定函询问卷。问卷分为3个模块：第1模块为致专家信，包括感谢语、研究目的、研究方法等。第2模块为专家情况调查，分为一般情况调查、问卷内容熟悉度与判断依据3个部分；一般情况调查有性别、年龄、工作年限、学历、职称、函询经历等；问卷内容熟悉度调查共有“非常不熟悉”“不熟悉”“一般熟悉”“熟悉”“很熟悉”5个选项；判断依据分工作经验、理论分析、直观选择、国内外资料参考4个选项，每项对应“影响小”“影响中等”“影响大”3个选择。第3模块为指标重要性评价，指标条目评价采取Likert 5级评分法，包括“完全不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”，分值范围1～5分[10-11]。

1.2.3 建立函询专家组 本研究遵循高标准原则组建函询专家组，共纳入函询专家12人。纳入标准：专科工作年限≥8年；中级及以上职称；本科及以上学历；既往函询经历≥1次；对函询内容有兴趣，且保证全程参与。排除标准：以病产假、进修等原因未能全程参与；自认为未认真填写问卷，导致问卷调查失真。

1.2.4 开展专家函询 正式函询前，研究人员通过电话或微信与专家交流，统计专家函询需求，包括函询方式(现场函询或邮件函询)、单轮函询周期(1周或2周)，统计各专家函询需求倾向，最终确定函询方式为现场函询，函询周期为1周。专家从多方面入手评价指标重要性，在意见修改栏补充指标修订意见，研究人员对指标重要性评分进行统计，根据“重要性评分<3.5分、变异系数>0.25”原则剔除指标，并结合专家意见修订指标，据此得到新的护理质量敏感指标，形成下一轮函询问卷，以此类推，直至专家意见趋于一致。本研究进行3轮函询后，专家意见趋于一致。

1.2.5 护理质量敏感指标应用 根据构建的神经外科病人人工气道护理质量敏感指标编制神经外科病人人工气道管理执行计划表，下发至各护理人员，据表梳理神经外科病人人工气道护理流程及内容，明确护理重点，如气道湿化、吸痰排痰护理等。说明执行表应用方法，据此表开展护理工作，完成相应护理内容后在“执行状况栏”打“√”，并记录护理中发现的问题。护理管理人员采用执行表对各护理人员人工气道护理工作表现进行督查，观察临床护理操作，评价其规范性，如气管切开敷料是否干燥、定时翻身叩背、气囊压力监测、接触病人前后严格执行手卫生、按需吸痰时严格执行无菌操作等；结合气道温度湿度达标率、声门下吸引物达标率、痰液性状达标率、刺激性咳嗽发生率、肺部感染发生率、气管堵塞发生率及影像学检查结果考核护理效果，每月1次人工气道护理汇报会，总结经验、明确问题，提出改进方案，并督促落实。

1.3 观察指标 ①人工气道护理质量：干预后对神经外科病人人工气道护理质量进行评价，所涉评价指标有气管切开后堵管时间、气管切开堵管成功率[12-13]。②临床护理效果：干预后对神经外科病人人工气道护理效果进行评价，评价指标包括相关不良事件发生率、住院时间；神经外科人工气道建立病人常见相关不良事件有肺部感染、意外脱管、气道堵塞等，统计出现不良事件的病人例数，计算发生率；护理人员通过查阅临床资料对病人入院与康复出院时间进行统计，据此计算住院时间，时间越短说明临床护理效果越好[14-15]。

2 结果

2.1 护理质量敏感指标遴选结果

2.1.1 权威度与积极性 ①专家一般情况：本研究从我院神经外科、高年资护士、医生中选出12名专家组建函询专家组，其中男2人，女10人；年龄(41.24±4.02)岁；工作年限(12.04±1.52)年；最终学历：本科10人，硕士及以上2人；职称：中级9人，副高级及以上3人；工作岗位：护士7人，护理管理者3人，医生2人；函询参与经历：1次8人，≥2次4人。②专家权威度：专家权威度由问卷内容熟悉度、指标判断依据共同决定，专家权威度=(内容熟悉度+判断依据)/2[16-17]。本研究3轮函询内容熟悉度分别为0.885，0.870，0.882；判断依据分别为0.901，0.896，0.904；据此计算得到3轮函询专家权威度分别为0.893，0.883，0.893。③函询积极性：专家函询积极性采用有效问卷回收率评价，第1轮、第2轮、第3轮函询发放问卷均为12份，回收有效问卷均为12份，问卷有效回收率均为100%，则函询积极性系数均为1.000，提示专家函询积极性高，对本研究有浓厚兴趣，且能积极参与函询。

2.1.2 函询协调度 德尔菲法专家函询意见协调度均采用肯德尔和谐系数评价，本研究第1轮、第2轮、第3轮肯德尔和谐系数分别为0.312，0.394，0.402，差异有统计学意义(P<0.05)，提示函询专家意见趋于一致，且函询结果可靠性较强。

2.1.3 护理敏感指标遴选结果 本研究通过3轮专家函询对初选指标进行筛选、修订，最终纳入体系的护理质量敏感指标包括一级指标3个，二级指标13个，三级指标37个，指标重要性评分与变异系数见表1。

表1 神经外科病人人工气道护理质量敏感指标遴选结果

(续表)

2.2 护理质量敏感指标应用结果

2.2.1 两组病人人工气道护理质量比较(见表2)

表2 两组病人人工气道护理质量比较

2.2.2 两组病人临床护理效果比较(见表3)

表3 两组病人临床护理效果比较

3 讨论

3.1 护理质量敏感指标科学性与可靠性评价 本研究经3轮德尔菲法函询后专家意见趋于一致，3轮函询专家积极性系数均为1.000，提示函询专家对研究的关注度高，且函询表现积极。专家权威度是评价函询结论可靠性的关键性指标，其影响因子有内容熟悉度、判断依据，通常认为专家权威度≥0.70，则函询结果可靠[18-19]，而本研究3轮函询专家权威度分别为0.893，0.883，0.893，均大于0.70，说明研究所选函询专家权威度高，对函询内容的把握度高，其给出的函询意见具有权威性与代表性。此外，本研究第1轮、第2轮、第3轮函询协调度肯德尔和谐系数分别为0.312，0.394，0.402，差异有统计学意义(P<0.05)，指标变异系数为0.107～0.199，说明函询专家意见集中度高，肯定了研究结果的可靠性。

3.2 护理质量敏感指标临床应用效果分析 本研究在神经外科病人人工气道护理管理中应用护理质量敏感指标，结果显示，观察组病人气管切开后堵管时间明显短于对照组，气管切开堵管成功率明显高于对照组(P<0.05)；观察组病人住院时间为(8.60±1.69)d，明显短于对照组(P<0.05)，相关不良事件发生率为2.50%(1/40)，明显低于对照组(P<0.05)。本研究经文献检索、专家函询遴选护理质量敏感指标，构建神经外科病人人工气道护理质量敏感指标体系，为临床制订人工气道护理制度、开展规范化护理培训提供了依据，能规范神经外科护理人员人工气道护理操作，促进人工气道护理质量改进，提高气管切开堵管成功率[20-21]。本研究构建的护理质量敏感指标体系中过程指标下设指标“病人评估”“气道位置检查”“气道湿化管理”“吸痰/排痰管理”“套管固定与更换”“口腔护理与吞咽评估”“气囊管理”“拔管管理”，涵盖了人工气道护理全程，通过“病人评估”“气道位置检查”“气道湿化管理”能实现对气道状态的有效评估，为临床护理提供参考，降低气道堵塞风险；而通过“吸痰/排痰管理”“口腔护理与吞咽评估”能实现对气道痰液的有效清除，保证气道通畅，可降低病人肺部感染发生风险，为临床治疗创造机会；此外，参考“拔管管理”指标能为临床人工气道建立病人拔管提供依据，实现尽早堵管，促进拔管后切口愈合，加快康复进程，进而缩短住院时间。

综上所述，护理质量敏感指标在神经外科病人人工气道管理中应用，可改进人工气道护理质量，降低不良事件发生率，帮助病人实现尽早堵管，有助于改善护理效果。