快速康复外科在我国甲状腺癌病人围术期护理中应用效果的Meta分析

肖霞萍，刘叶荣，魏坛芳，魏钰钰

甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺内分泌系统恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤。Kim等[1]的统计数据显示，全球年龄标准化的甲状腺癌发病率增加了20%。女性的发病率高于男性，女性和男性比例在2∶1～4∶1[2]。据2014年数据显示，全世界每年新患甲状腺癌病人按5%的年速率递增，已成为内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，手术是诊治该病的首要方式，但由于手术的创痛及疾病的威胁，以及担心手术预后、引流导管束缚、活动范围受限等，给病人及家属带来了严重的心理压力，对术后机体的恢复产生较大影响[3-5]。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在围术期采用一连串有用的优化整合处理措施，以达到手术后病人快速康复的目的[6]。本研究采用Meta分析系统评价ERAS护理对围术期甲状腺癌病人的安全性和有效性，为临床具体实施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 主要中文检索词为“快速康复”“加速康复外科(FTS)”“甲状腺癌”“甲状腺肿瘤”“甲状腺切除术”；主要英文检索词为“enhanced recovery after surgey”“fast track surgery”“accelerated recovery”“thyroid cancer”“thyroid tumor”“thyroidectomy”等。同时追溯纳入文献的参考文献。检索中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)以及Web of Science、Cochrane图书馆，检索时间为建库至2021年7月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[7]中关于甲状腺癌诊断标准的病人；②干预组措施：ERAS围术期护理；③对照组措施：常规围术期护理；④研究类型：随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(Q-RCT)；⑤结局指标：至少包括以下指标中的一项，住院时间、住院费用、满意度和并发症。

1.2.2 排除标准 ①综述、会议、系统评价等非随机对照试验；②统计学方法错误或统计数据无法使用的文献；③高度相似的文献。

1.3 文献筛选 由2名研究者根据检索策略在计算机中检索文献，采用NoteExpress文献管理软件自动去重后根据标题和摘要初筛文章，最后阅读全文根据纳入与排除标准筛选文献并提取数据，如遇分歧与第3名研究者讨论，并交叉核对纳入结果后决定。

1.3.1 资料提取 基本信息：提取文献第一作者、发表年份、样本量、研究对象平均年龄、干预措施等基线资料。结局指标：住院时间、住院费用、满意度和并发症(切口感染、声音嘶哑、喉返神经损伤、低钙抽搐、皮肤瘀斑、术后出血)发生率等。

1.3.2 质量评价 由2名研究者采用Cochrane协作网提供的风险偏倚评估表进行评价[8]，主要内容：①随机顺序的产生；②分配隐藏；③研究对象及实施者的盲法；④结果测评者的盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面偏倚的来源。若满足以上所有条件评为A级，表示低度偏倚；满足以上部分条件评为B级，表示中度偏倚；均不满足以上条件评为C级，表示高度偏倚。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量资料的效应量可采用相对危险度(relative risk,RR)表示，连续性变量资料的效应量可采用加权均数差值(weighted mean difference,WMD)表示。统计量计算95%置信区间(confidence interval,CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。采用I2检验和P值进行统计学异质性分析，当P>0.1和I2≤50%时表明各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型(fixed-effect model,FE)进行分析；当P<0.1和I2>50%时说明各研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型(random-effect model,RE)进行分析。使用漏斗图识别发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得1 215篇文献，由2名研究者经过NoteExpress文献管理软件去重后获得463篇，通过阅读题目和摘要排除文献433篇，精读全文后最终纳入15篇文献[9-23]，均为中文文献。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献基本信息及质量评价结果 本研究共纳入15篇文献，1 350例研究对象，干预组676例，对照组674例。有5篇[9-13]干预组为ERAS+常规护理方法，10篇[14-23]干预组为ERAS方法。文献基本情况见表1。对15篇文献进行偏倚风险评估，多数为B级，高偏倚风险的文献较少，说明文献质量尚可。文献偏倚风险见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 住院时间 有14篇[9-22]文献报道了住院时间，共纳入1 260例病人进行分析。各研究之间存在明显异质性(I2=94%,P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，干预组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.98,95%CI(-3.45,-2.50),P<0.000 01]，见图3。

2.3.2 住院费用 有6篇[9-10,12,17,20-21]文献报道了住院费用，共纳入521例病人进行分析。各研究之间无明显异质性(I2=0%,P=0.81)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，干预组住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.19),P<0.000 01]，见图4。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

图2 纳入文献偏倚风险图

图3 ERAS护理对病人住院时间影响的Meta分析

图4 ERAS护理对病人住院费用影响的Meta分析

2.3.3 病人满意度 有8篇[12,14-16,18-19,21-22]文献报道了病人满意度，共纳入694例病人进行分析。各研究之间无明显异质性(I2=0%,P=0.76)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，干预组病人满意度明显高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.20,95%CI(1.11,1.30),P<0.000 01]，见图5。

图5 ERAS护理对病人满意度影响的Meta分析

2.3.4 并发症发生率 有14篇[9-14,16-23]文献报道了病人并发症发生率，共纳入1 290例病人进行分析。各研究之间无明显异质性(I2=0%,P=0.70)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，干预组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.19,95%CI(0.12,0.28),P<0.000 01]，见图6。

图6 ERAS护理对病人并发症发生率影响的Meta分析

3 讨论

甲状腺癌是一种较为多发的恶性肿瘤，其病理分型多样、病情复杂，手术是治疗该病最可靠的方法，甲状腺全切术被认为是手术治疗的标准术式[24]。然而手术本身是一种应激源，会对病人身心造成较大影响，导致术后康复效果不佳。ERAS理念在20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet[25]提出，由一些发达国家推广并于2006年由黎介寿院士引入我国开始飞速发展[26]。它是把符合围术期循证医学的理念汇总起来的一种护理理念和综合实践措施[25]，由麻醉科医生、手术医生、护理人员等组成多学科团队，旨在降低病人手术应激强度和减少并发症，推动病人快速、高质量康复。经过多年的发展，ERAS理念已在结直肠癌[27]、胃癌[28]、妇科[29]、骨科[30]及肝胆外科[31]等各项研究中均得到有效证实。

本研究通过Meta分析发现，相比于常规护理措施，在ERAS护理干预下病人住院时间明显缩短，手术费用明显减少，在很大程度上减轻了病人的压力与痛苦，也对关乎国计民生的卫生经济成本来说有很大的影响[32]。有研究表明，将ERAS理念应用到其他类型的手术中与国家数据相比可节省40%的成本；同时，在ERAS理念的干预下减轻了病人的疼痛，缓解了焦虑、抑郁情绪[33]。全伟等[34]研究表明，ERAS护理明显缩短了病人的住院天数、减少了住院费用等,更重要的是病人平稳、无并发症地度过了围术期。李慧等[35]研究显示，通过ERAS护理的实施明显提高了病人满意度，与本研究分析结果相同。在本研究纳入的15篇文献中也证实了ERAS护理的可靠性。

本研究的局限性：①纳入的均为中文文献，可能与国外某些研究产生区别，存在发表偏倚；②纳入文献多数未提及具体的随机分组方法、分配隐藏和盲法，多数为B级文献，质量不高，可能存在选择偏倚；③部分研究对疾病分型未做明确阐述，会导致本研究结果存在一定的偏倚。对于这些问题需要学者们进行进一步研究。

综上所述，在甲状腺癌围术期中应用ERAS护理可有效缩短住院时间，减少医疗费用，提高病人满意度，促进病人康复。将ERAS应用于甲状腺癌病人围术期护理中是安全有效并可行的，可以在临床中推广和应用。