FMEA质控管理在住院病案终末质量控制中的应用价值

孙晓娟，陈烨，李翠琼

1.吉林省一汽总医院护理部，吉林长春 130011；2.吉林省一汽总医院手足外科，吉林长春 130011；3.吉林省一汽总医院神经内科，吉林长春 130011

住院病案即是指患者在住院期间的病案记录，是医护人员对患者患病诊疗、护理等情况所作的文字记录，是医护人员诊疗和护理疾病的主要依据，也是医学科学研究中较有价值的相关资料[1-2]。新时代下医疗服务具有高技术、高标准和高风险等特征，病案记录错误而导致的不良后果以经济损失为表现形式屡见不鲜。而所有类型的住院病案均由不同科室护理人员经手完成，但护士护理工作内容较为繁杂、突发事件较多，加之受到护理人员执行力以行为习惯等因素影响，均会降低护理人员护理文书书写质量，从而降低患者住院病案正确完成度，故此对护理人员实施更加专业护理管理方式以全面提升护理文书书写质量刻不容缓[3-4]。既往情况下，针对护理人员大多实施传统护理管理模式，其虽然具备一定管理效果，可保障护理工作稳定进行，但从质量方面研究，其无法在原有工作基础上提高护理人员工作积极性，从而降低工作失误。FMEA作为护理风险管理的有效工具，以失效（failure）、模式（modes）、效应（effects）、分析（analysis）、为主要流程，对于提高管理效果、降低风险发生具有重要意义[5-6]。现选择2020年3月—2021年2月该院就职的51名护理人员实施FMEA质控管理模式，就管理效果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院51名在职护理人员和抽查归档病案1 000份作为该次研究对象，根据时间不同记为管理前（2019年1月—2020年2月）和管理后（2020年3月—2021年2月）。年龄20～55岁，平均（32.34±5.16）岁；主任护师2名、副主任护师9名、主管护师29名、护师7名、护士4名；文化程度：本科45名，专科6名。

纳入标准：①均为该院正式护理人员，且入职时间≥1年；②均已知晓该次研究且积极配合者。排除标准：①身体状况较差、妊娠、哺乳期等女性；②研究期间请假超过2周者。

1.2 方法

1.2.1 管理前管理前实施传统护理管理模式，管理者根据国家和医院下发的相关护理文书书写管理条例为准则，每季度组织护理人员学习书写标准，并定期进行考核。

1.2.2 管理后管理后实施FMEA质控管理模式，管理流程如下。

风险分析：管理者结合质量控制部抽查的100份归档病案为前提，对首页、体温单、医嘱单、评估单等多个记录单其中问题完成提炼，主要存在问题为：①病历首页。发现自理能力评估评分出院漏评、医护人员签名遗漏、未按照要求评估。②评估单。漏项、无转归记录、未按时限记录、漏签名。③病重病危护理记录单。记录内容与病程差异、页码排序错误、管路拔出时间不符、有涂改痕迹。④交接记录单。项目填写不完整、个别漏签字、评估前未签字。⑤体温单。漏划体温、大小便、体质量等基础项目，临时起搏器填写错误。⑥医嘱单。无停嘱时间、死亡医嘱未同步、核对超时限、重整医嘱未划线。⑦护理病历缺陷。复制粘贴迹象明显、内容无章法、重复性语句、标点符号混乱等。由此可总结护理人员针对护理文书书写时缺乏记录真实性；部分护理人员增加主观臆断，嘱托性语句较多；解决方法未能完整体现、连续性较差、无动态记录、护理记录与医疗记录存在差异、护理记录不全、书写不规范等。

整改措施：（1）制订护理人员书写文书规章制度：①护理文书书写应秉持客观、真实、准确、及时、完整等原则；②使用蓝黑或者碳素墨水书写，有特殊要求者除外；③文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、层次清楚、标点正确；④需使用中文和医学术语，通用英文所学和无正式译名症状、体征、疾病名称可使用英文替代；⑤实习护士、试用期护士等所书写的护理文书需通过该科室注册护士审阅、修改并签全名；⑥抢救危重症患者后当班护士应于6 h内据实补记，并加以情况说明；⑦日期使用公历年、时间使用北京时间、24 h制；⑧禁止涂、刮、粘等修正方式，应使用同色笔完整更正，并注明修改时间和签名。（2）培训及考核：①管理者首先应于会议上重点宣讲不同类型护理文书书写制度标准，并下发书写质量手册，做到人手一本，同时并规范全院电子表格26项，强化所有护士法律知识学习，避免主观臆断情况发生。②其次管理者应结合上述分析问题对所有护理人员完成培训，可借助电教片、视频资料或者无差错住院病案为例，进行对比列举当下护理人员普遍存在的问题，尤其对重点患者、重点环节、重点科室、重任人员以及多次提及且错误率较高的问题进行针对性培训。同时在所有类型护理文书书写标准讲述完毕后，可以就随机抽签的方式为所有护理人员设置护理文书书写情境，点到的护理人员需回答所有该填写的项目，以此了解护理人员对相关知识和实践操作的掌握能力。③待所有护理人员培训完成后，需以电子问卷的形式对护理人员完成文书书写质量考核。对于考核未合格护理人员再次规划入下次培训计划之中。同时对其后期独立完成的护理文书进行抽检，以此强调护理文书质量控制、环节质控、终末质控等，达到强化意识、形成良好习惯等目的。

1.3 观察指标

1.3.1 护理文书书写质量参考护理文书书写质量原则拟定该院护理人员护理文书书写质量评分表，该量表内含客观、真实、准确、及时、完整5个维度，每个维度0～100分，得分越高，标志护理人员护理文书书写质量越高。

1.3.2 护理文书书写问题发生率详细分析核实护理人员管理前后的1 000份护理文书书写问题，进行组间对比。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，管理前后比较进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，管理前后比较进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后护理人员管理前后护理文书书写质量评分比较

管理后护理人员客观、真实、准确、及时、完整等护理文书书写质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 管理前后护理人员护理文书书写质量评分比较[（±s），分]

表1 管理前后护理人员护理文书书写质量评分比较[（±s），分]

时间客观真实准确及时 完整管理前（n=51）管理后（n=51）t值P值86.59±5.17 83.26±6.32 2.912 0.004 87.17±6.28 82.46±5.97 3.882＜0.001 88.31±5.47 84.05±6.04 3.733＜0.001 87.24±5.82 83.55±5.73 3.226 0.002 91.34±6.17 86.98±6.84 3.380＜0.001

2.2 管理前后护理人员护理文书书写问题发生率比较

管理后护理人员病历首页、评估单、病重病危护理记录单、交接记录单、体温单、医嘱单、护理病历缺陷等护理文书书写问题发生率显著低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 管理前后护理人员护理文书书写问题发生率对比（n=1 000）

3 讨论

病案是患者就医的全部医疗、护理记录，其中包括首项、副页等各种检查报告单和由护理人员记录患者病情变化、治疗情况和所采取的各种护理措施等，如体温单、医嘱单、医嘱记录单等[7-8]。而多种护理文书书写的完成是患者最终的住院病案，其作为诊疗护理的依据，是临床中最为原始的记录文件，当患者出现紧急情况或者再次入院治疗时，均可以凭借既往病案资料结合当下情况进行综合诊断[9-10]。另外护理文书书写和管理是医院内部考核重要的参考前提，其可反映出医院的服务质量和护理水平。既往针对院内护理人员大多实施传统管理模式，其虽然具备一定管理效果，但其较为单一的管理理念和固化的管理方式使得护理人员在护理文书书写质量方面一直停滞不前，错误率较高[11-12]。而FMEA质控管理法为一种系统的前瞻性管理分析方法，其重点强调工作问题发生前对工作流程的评估和改进，属于预见性管理措施。而在护理人员中实施该种管理方式，可显著提高护理人员护理文书书写质量，降低书写问题发生率[13-14]。

该研究发现，管理后护理人员客观、真实、准确、及时、完整等护理文书书写质量评分显著高于对照组（P＜0.05）；管理后护理人员病历首页、评估单、病重病危护理记录单、交接记录单、体温单、医嘱单、护理病历缺陷等护理文书书写问题发生率显著低于管理前（P＜0.05）。FMEA质控管理流程的实施路径为风险分析-设置规章制度-知识培训-考核强化，风险分析主要从当下归档病案中分析存在的风险类型及问题，针对问题类型完成综合归纳，为后续相关培训提供前提资源[15-16]。设置规章制度以《吉林省三级甲等医院评审标准》和《护理文件书写标准》为依据，以此制订出更加明确的护理文书书写标准，避免理解不清，出现混淆等问题，旨在规范护理文件书写同质化目的[17-18]。知识培训，以风险分析步骤中所有统筹的问题类型为基础，进行全面培训，加强重点项目管理，对于反复出现问题的科室和相关护理人员可以采取一对一有针对性的重点培训和重点考核。考核强化，考核的目的不在于分数，而是强化护理人员护理文书重视程度，从而改变行为习惯，强化质量控制[19-20]。

综上所述，针对护理人员实施FMEA质控管理模式，可显著提升护理人员护理文书书写质量，降低书写问题错误发生率，以保障护理文件的准确性，强化患者住院病案终末质量。