品管圈在DIP下病案首页质控中的应用

王磊，韩静，焦丽娜，刘英姿

山东省泰安市中心医院病案科，山东泰安 271000

病案首页对病案整体有汇总、目录作用，其涵盖了医疗活动过程中的文字、图表及影像、病理资料。可客观反映患者就诊过程中病情变化及治疗进展与临床转归[1]。病案首页既是患者病案信息的重点，也是医院病例电子信息化的核心，病案首页质量不仅与医院各项工作及决策开展相关，还决定着医院医疗信息数据的准确率[2]。依照国家卫健委（原卫生部）要求，病案首页需要体现出患者入院至出院时间段的110项个人信息，因此病案首页填写准确性、信息填写完整程度直接影响了病案整体质量，优质病案首页对医院决策、管理及医疗校验均有重要指导意义。为了平衡医保收支，抑制不合理的医疗费用，从2020年起国家正式推行按病种分值付费（DIP）的医保支付改革方案[3]。DIP指在大数据下，根据病种组合，实施分值付费的住院医保支付方式。DIP方案的推行对医院病案首页提出了新的挑战，其复杂的分组规则以及费用测算方式与医院海量病案数据结合，给医院病案首页质控带来了压力[4-5]。因此，寻找合适且科学的病案质控手段迫在眉睫，有学者在以往住院病案首页质控中应用品管圈（QCC）活动管理方案并取得较好成效，但目前尚未有研究在基于DIP方案下运用QCC模式提高、保障病案首页质量。基于此，该研究结合自身经验，将该院2021年1—12月的39 008份病案纳入研究，分析QCC在DIP下病案首页质控中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年1—4月未实施QCC活动前基于DIP的病案首页12 654份作为对照组，2021年5—12月实施QCC活动后基于DIP的病案首页26 354份作为QCC组。QCC成员男性4名，女性5名；年龄21～35岁。

1.2 方法

2021年1—4月前该院行常规病案首页质控管理，主要包括进行医务工作者病案首页填写培训、每3个月定期统计病案首页数据等。2021年5—12月该院开展QCC管理，由统计室、病案室、质控室及信息科共同组建QCC小组，确定圈员共9名。头脑风暴得出该次QCC活动主题，即“提升DIP下病案首页质量”活动分为4个阶段，具体实施流程如下：①阶段1。学习DIP相关政策，参加DIP推行培训，与该院病案管理相关制度结合，将DIP在该院医保结算中合理获取高分值路径设定为“临床填写、病案编写、财务费用核算、信息传递准确”。对该院未展开QCC管理前病案首页进行质量分析，总结常见问题为“信息填写缺失、编码填写错误、内容不规范、提交不及时”。根据问题分析原因，信息填写缺失主要因为医生对病案首页项目不熟或家属提供信息不全；病案不规范因为医生不重视病案首页信息；编码填写错误是因为医生未能充分了解诊断编码与手术编码，或者病案编码人员对编码认识不足。最后，将DIP下获取高分值路径与病案首页常见问题整合，制订针对性整改对策。面对全院医生进行病案首页数据规范化与编码培训，细化病案首页管理流程，明确个人职责。②阶段2。质控科定制培训计划，病案室对圈员开展专业培训，内容涵盖病案首页填写规范、填写质量、编码质量、法律法规等，并对其进行考核。圈员考核通过后深入全院各科室进行大面积培训，提升病案首页信息重要意识，将病案首页填写与绩效挂钩，严格管理病案归档流程，建立病案首页质量处罚机制，对不合格的病案首页进行全院通报批评。③阶段3。由QCC小组成员对整体整改实施效果作出评估，指导、检查、整改结合，严格控制各环节终末病案质量。④阶段4。对已实施的上述3个阶段进行总结与分析，纠正不合理以及不规范的措施，将优质措施以及仍旧存在的问题纳入下一循环，不断改进。

1.3 观察指标

①病案首页信息合格率，以《住院病案首页数据质量评分标准》评估病案合格情况。甲级病案、乙级病案、丙级病案得分范围在≥90分、80～89分、＜80分，病案合格率=甲级病案/总病案；②病案首页填写缺陷情况，记录两组基本信息漏填、诊断编码错填、填写不规范、病例分型错选、疾病或手术编码错填、内容不规范、归档不及时概率。整体缺陷率=（上述缺陷分项）/总病案例数；③病案首页手术信息提取率，记录两组由病案首页提取出开放手术患者、微创手术患者、四级手术患者例数，分析两组病案首页各类手术信息提取率；④圈员责任评分，采用问卷调查方式对QCC前后圈员积极性、品管手法、团队精神、沟通协调能力、解决问题能力进行评分，每项20分，总分最高不超过100分。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案首页信息合格率比较

QCC组病案合格率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病案首页信息合格率比较[n（%）]

2.2 两组病案首页填写缺陷情况比较

QCC组共计1 058份病案首页存在缺陷，整体缺陷率为4.01%，对照组977份病例首页有缺陷，整体缺陷率为7.72%，两组整体缺陷比较，差异有统计学意义（χ2=237.499，P＜0.001）。见表2。

表2 两组病案首页填写缺陷情况比较[n（%）]

2.3 两组病案首页手术信息提取率比较

QCC组由病案首页提取开放手术、微创手术、四级手术信息提取率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病案首页手术信息提取率比较[n（%）]

2.4 QCC前、后圈员责任评分比较

QCC后圈员积极性、品管手法、团队精神、沟通协调能力、解决问题能力评分均较QCC前有显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 QCC前后圈员责任评分比较[（±s），分]

表4 QCC前后圈员责任评分比较[（±s），分]

时间QCC前（n=9）QCC后（n=9）t值P值积极性12.64±1.35 17.56±2.10-10.254＜0.001品管手法团队精神13.00±2.53 16.75±2.74-4.126 0.003 14.38±1.06 18.06±1.01-12.186＜0.001沟通协调能力 解决问题能力13.54±2.17 17.62±1.37-7.787＜0.001 13.66±1.72 17.84±1.95-6.219＜0.001

3 讨论

病案首页是患者治疗过程中整个病案的核心内容，同时也是医院实现精细化管理的主要工具，既可以评估医院整体服务能力，也可以评价医疗质量与水平[6]。2019年，国家卫健委（原卫生部）下发了《关于启动全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》文件中指明了病案首页数据质量的重要性[7]。病案首页信息在很大程度上决定了医保付费方式改革、上级对医院运转效能的评价。但在关于医院病案首页信息质量调查研究中，多项报告显示我国医院病案首页存在信息填写错误、编码错误、内容不规范等各种问题，严重影响了医院病案管理与信息流转[8]。2020国家正式推广DIP支付方式，DIP的核心是病种组合，而进行分组的数据来源就是病案首页以及医保结算中的诊断、手术编码与名称[9-10]。由此看来，病案首页信息填写正确率决定了病案的正确入组。尤其在诊断编码填写方面，由于尚未有针对DIP支付的诊疗病案质控方式，一旦病案首页信息填写质量较差，后续分组将受到严重影响[11-12]。

QCC指的是由相同或互补性质的人群自发组成的一个小圈团里，按照提前制订的活动程序来实施工作、解决问题[13]。QCC活动的核心在于提高工作效率与工作质量，是一种自发且卓有成效的持续改善机制[14-15]。QCC活动所选定的主题一定是在工作中发现的问题，且是可以被解决、具有可行性的。近年来，QCC在医院管理中得到较好的运用，其主要运转模式依靠4个阶段开展，分别是计划、执行、检查、处理等，该研究同样以这4个阶段为主要运转流程[16-17]。通过在提高病案首页信息质控中不断循环该过程，逐步提高病案首页信息质量。付会斌等人[18]在探究QCC在住院病案首页信息质量提升中作用时发现，QCC对常规住院病案首页信息质量有良好提升作用，可有效减少书写不规范情况的发生。

在该研究中，QCC组病案首页信息合格率明显更高，且其病案首页整体缺陷率仅为4.01%，显著低于对照组（P＜0.05）。这与付会斌等人研究结论一致，说明QCC在DIP下病案首页质控中仍能发挥较好作用。在信息提取方面，通过对病案首页手术信息提取进行分析发现，QCC活动实施后，由病案首页提取到的手术信息有了显著增多，信息利用效率明显上升。此外，通过实施QCC活动，圈员工作态度及工作效率与能力均有一定提升。分析其原因主要可能是QCC活动开展后，对全院成员进行了规范的填写培训，显著提升了医务工作者对病案首页整体认知，增加其对病案首页信息重视性。此外，通过不断循环计划、执行、检查、处理过程，可有效避免填写错误，及时发现并减少实施过程中存在的问题。

综上所述，QCC可显著改善DIP下病案首页信息合格率，降低病案首页填写缺陷率，在提高由病案首页提取手术信息概率的同时，还能提高医务工作工作态度及工作能力，值得推广。