面对“口头医嘱”，护理人员须谨慎

案例：

某癌症患者夜间突发腰部疼痛，护士去喊医生，医生隔着门说让先为患者肌内注射一支强痛定，他马上去患者病房。护士很是麻利，为患者立即打上一针强痛定，用上药不到10分钟，患者突发心肌梗塞，医生赶到后，抢救无效死亡。该护士卷入一场医疗纠纷。

分析：

案例中医生说的注射强痛定，显然是个口头医嘱。关于口头医嘱，各位医疗界的朋友肯定不陌生，但是口头医嘱引发的纠纷也一直不少。那么口头医嘱到底在哪些情况下可以使用，又该如何免责呢？

口头医嘱是什么

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细采集病史，认真进行体格检查和进行必要的影像、实验室检查，及时进行首次病程记录及病历书写，作出初步诊断后下达，医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治療、药物名称、剂量和用法。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

最为值得注意的是：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

面对口头医嘱，护士要怎么做

卫生法规《查对制度》中有涉及到医嘱查对制度

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2.医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名。

3.临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。

4.抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行。保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去。

5.整理医嘱单后，必须经第二人查对。

6.护士长每周查对医嘱1-2次。

由此可见，非抢救病人，门急诊病人的医嘱执行，要有临时医嘱单或注射（处置单），并形成医院内的工作常规。护士执行门急诊医嘱，以医嘱单或处置单为准，不让医生养成口头医嘱或电话医嘱的不良习惯，弥补患者用药安全管理上的漏洞。非抢救病人，护士不见医嘱单和处置单，坚决不执行口头医嘱。

而护理核心制度中，护士《给药制度》明确规定：护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。还有一点需要护士记住的是，护士要“安全正确给药”，这就需要护士努力学习医学药学护理基础知识、专科理论知识以及新知识、新技术，不断提高业务水平。

在大部分护士看来，医生往往是处于“领导”位置的，医生的吩咐基本都是不假思索就照做的。但是这条口头医嘱的案例也给护士朋友提了个醒，除开“故意”的可能性，医生的判断和医嘱也并不永远都是正确的。尤其是在临床工作中，口头医嘱确实屡见不鲜，当遇到自己的业务能力范围内无法辨别或者自己已经认为不合适的医嘱时，须多加思考，向同事、上级寻求解答也是必要的，毕竟与盲从维护的“同事和谐”比起来，原则和工作规范才是一个合格的护士更应该注重的内容。