可视化单通道联合激光治疗单纯性肾囊肿疗效观察

王贺军,郭玉杰，侯晨光，耿 妍，刘 蕊

(唐山市协和医院，河北 唐山 063000)

单纯性肾囊肿是泌尿外科的常见病及多发病，早期患者多无明显的症状及体征。伴随肿瘤对肾实质的持续压迫，患者逐渐出现腰腹部胀痛、血尿、反复泌尿系感染等，甚至导致肾功能损伤[1]。单纯性肾囊肿并无有效的治疗药物，需有创治疗，从早期经腰切口开放手术到经B超引导肾囊肿穿刺注入各种硬化剂，不同的手术方式都存在着各自的优势和劣势。随着医学检测手段的不断进步，越来越多的肾囊肿患者得以早期发现，但由于症状轻微，患者往往难以接受创伤较大的手术方式。因此，治疗手段的微创化及术后快速恢复在肾囊肿患者的治疗中尤为重要。腹腔镜的出现大大扩展了手术适应证，具有手术创伤小、术后并发症少及复发率低的优势，后腹腔镜去顶术逐渐成为外科手术首选术式。伴随着技术的不断进步，手术操作的进步大多集中在对去顶术的局部改进、通道数量的减少、切割工具的更新，试图在达到手术目的和减少创伤及并发症中取得更好的平衡。本研究比较了可视化单通道联合激光手术与传统腹腔镜手术治疗单纯性肾囊肿患者的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1—6月在唐山市协和医院泌尿外科治疗的单纯性肾囊肿患者41例，均经双肾CT检查确诊为单个单纯性肾囊肿。排除有肾脏手术史者，凝血功能差者，伴心、肾、肺功能严重不全及糖尿病者。根据治疗方法不同分为单通道手术组21例和传统腹腔镜手术组20例，2组患者性别、年龄、体质指数、囊肿直径等情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组单纯性肾囊肿患者治疗前一般情况比较

1.2治疗方法

1.2.1单通道手术组 在B超定位下精准穿刺囊肿穹隆部，拔出针芯，可见囊液流出，确认穿刺针已进入囊肿内部，置入导丝，拔出穿刺针的同时固定导丝，以免导丝脱出，尖刀戳孔约1 cm，将Trocar内芯拔掉，其内置入肾镜，连接监视系统及光源，Trocar在可视下沿置入导丝前行，边扩张边进入，直至看到囊肿，使用肾镜直视下钝性分离囊肿周围平面，助手经Trocar腔内置入异物钳提起囊壁破口，肾镜内置入1 470 nm激光光纤，汽化切除囊壁组织，助手随囊壁切除点逐步变换钳夹位点，尽可能切除至囊壁与正常肾实质交界部分，边切边止血，保证视野清晰，囊壁组织切除后送病理，将肾实质与囊壁交界残端汽化止血，放置腹膜后引流管，缝合切口。

1.2.2传统腹腔镜手术组 取患侧髂嵴上方2 cm处切口，切开约2 cm，切开各层钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，向前推开腹膜，放入自制球囊充气约900 mL扩张，取腋后线肋缘及腋前线肋缘切口，分别置入12 mm及5 mm Trocar，进CO2气体，建立气腹，气腹压力为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。游离肾周筋膜及脂肪囊，认清解剖标志，纵向切开 Gerotas筋膜，根据术前B超、CT所提示肾囊肿的位置，游离组织表面，寻及囊肿并充分暴露，常规切除囊壁，将肾周脂肪填入囊腔，多余囊壁送病理，将肾实质与囊壁交界残端止血，放置引流管，检查创面无出血后缝合切口。

1.3观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛评分、术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间，其中术后疼痛评分采用数字分级法(NRS)评定。

2 结 果

2.12组手术情况比较 单通道手术组术中出血量明显少于传统腹腔镜手术组，手术时间明显短于传统腹腔镜手术组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组单纯性肾囊肿患者术中出血量、手术时间比较

2.22组术后疼痛评分、引流量、引流管留置时间、住院时间比较 单通道手术组术后24 h疼痛评分明显低于传统腹腔镜手术组，引流量明显少于传统腹腔镜手术组，引流管留置时间、住院时间均明显短于传统腹腔镜手术组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组单纯性肾囊肿患者术后疼痛评分、引流情况及住院时间比较

3 讨 论

肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，由封闭的液体或半固态的流体组成，可以为单侧或双侧，1个或多个，多发于男性。随着社会的进步，常规体检的不断普及，其检出率不断提高，是泌尿外科常见的良性肿瘤。单纯肾囊肿来源于肾小管憩室，早期大多数患者没有症状，只有当特定部位的囊肿压迫血管引起闭塞或压迫尿路引发尿路梗阻时出现相应的临床功能障碍。既往研究一直认为单纯性囊肿在总体上并不减退肾脏功能，但通过对肾脏CT检查的结果分析提示，去除年龄、性别及对肾脏功能有所影响的各种原发病等因素后，有肾囊肿的患者较正常者有相对较高的血肌酐水平，同时血肌酐水平与肾囊肿的数量呈正相关[2]。说明单纯肾囊肿可能会对肾功能产生不利影响。肾囊肿增长缓慢，但伴随体积的增加，可能会出现腹痛、血尿、感染、出血、破裂等并发症。由于患者早期往往无任何症状，日常生活并没有受到影响，在这种情况下，行手术切除囊肿对大多数患者来说成为艰难的选择。微创手术的出现为这种情况提供了一种折中的选择。肾囊肿穿刺硬化术在B超引导下可精确穿刺入囊腔，抽出囊液后注入硬化剂，通过将囊肿壁具有分泌囊液功能的上皮细胞蛋白质凝固变性，产生无菌性炎症，造成囊肿腔粘连闭合，理论上能够将手术的损伤降至最低。然而，在穿刺过程中并不能完全避免肾血管及周围脏器的损伤，且对囊肿的大小和位置有一定的要求。在注入硬化剂时存在硬化剂漏出损伤周围组织的可能，且硬化剂的剂量、浓度、与囊壁接触时间均对硬化效果有所影响，尚无统一标准，并不能保证完全破坏囊壁分泌细胞[3]，因此复发率高是这种微创手术的最大缺陷[4-5]。

腹腔镜去顶术能够在直视下切除囊壁，使得术中出血及复发得到有效控制，是近年来应用广泛的术式。在临床中发现，尽管在切除囊壁时能够达到可视化，完整切除，但观察通道需要额外增加2个穿刺孔，而建立通道的盲穿过程中，难免损伤途经血管。这些损伤血管在器械操作时因器械的压迫出血并不明显，在撤出器械后可能逐渐出现渗血、出血，增加术后引流量，延长了引流管留置时间。在出血吸收时增大了局部组织粘连的风险，局部疼痛症状加重，延长了患者的恢复时间[6-7]。

可视化单通道能够有效避免腹腔镜操作的不足，减轻手术创伤。单通道的建立同样需要B超引导下穿刺，并不能完全规避穿刺所带来的可能的血管与脏器损伤风险。然而单通道将传统腹腔镜的三孔减为一孔，理论上将建立通道的损伤及风险降至1/3。而脏器对于牵拉引起的痛感更为敏感，对于切割引起的疼痛感受相对迟钝，因此建立通道时皮肤和肌肉损伤引起的疼痛对于患者来说在主观感受上是最为明显的。传统腹腔镜三孔的建立加重了患者的主观疼痛感受，畏惧早期活动，直接导致下地时间的推迟。卧床时间的延长不仅延缓了患者的康复时间，而且增加了下肢静脉血栓、肺部感染等并发症的风险。同时，多个通道在术后必然会导致渗血渗液的增多，延缓局部受损组织愈合，加重患者局部疼痛，增加了伤口感染的风险。引流量的增多必然导致引流管的拔除时间延长，不利于患者早期下地活动[8]。可视化单通道的优点并不仅仅体现在减少通道数目上，更具优势的是通道的建立能够在可视化指引下完成，这不仅能够在建立通道时避免损伤重要的血管、神经、腹膜，杜绝了这些意外情况的发生。在建立通道时，能够在直观的条件下对通道壁上明显的渗血、出血率先处理，减少通道流入术区的渗血渗液，保证了术区的清洁，为手术操作提供清楚视野，缩短手术时间，同时降低了出血导致局部粘连的可能性。在撤出器械时，由于一些稍粗的血管还可以对通道壁进行二次止血，从而显著减少术后引流量，减少术后出血的发生，缩短置管时间。

1 470 nm激光指波长为1 470 nm的半导体激光。水和血红蛋白对不同波长的激光吸收率不同，血红蛋白对短波长激光吸收较好，而水对长波长激光吸收率更高。1 470 nm激光因其波长较长，对于水组织穿透深度约为1 mm，组织凝固厚度约为0.6 mm，能够较好的被水分吸收，可以较低的光能量输出达到较好的组织消融和止血作用，用于前列腺增生的治疗研究证实安全，不影响性功能[9]。较低的光能量较高能量能够减少对切割部位周围组织不必要的损伤，从而减少组织液的渗出，提高术后舒适度，促进早期恢复[10-11]。同时，1 470 nm激光在汽化切割过程中，能够使血管壁胶原纤维迅速萎缩，在止血的同时，可阻止灌注液的吸收[12]，在减少引流量的同时，同样降低了血肿机化和局部组织粘连的风险，有利于减轻患者术后疼痛，缩短卧床时间。相比于腹腔镜止血时需再次置入电凝，大大缩短了止血时间,其高精度的汽化切割作用，可以有效地控制切割区域，缩小术后坏死组织范围，从而最大限度的保护正常组织[13]。

综上所述，可视化单通道联合1 470 nm激光治疗单纯肾囊肿较腹腔镜切除术手术创伤小，全程可视化同样减少了盲穿的意外与风险，便于术者安全有效地实施手术，且患者术后恢复快、疼痛轻。但本研究样本量少，有待增加样本进一步观察验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。