优化镇痛镇静方案在机械通气患者中的应用

院海燕，焦建军，王景梅，李海珍，杨鸿芳，张金健

(邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000)

镇痛镇静治疗是机械通气患者的基本治疗之一，2018版《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[1]进一步强调了镇痛和镇静在ICU治疗中的地位。近年来随着重症医学的迅猛发展，关于镇痛镇静的新理念、新方法不断涌现，如eCASH镇痛镇静理念[2]、镇痛镇静的器官保护作用[3]、医护合作模式镇痛镇静策略[4]、以护士为主导的镇痛镇静策略等[5]。然而在临床实践中，如何将这些理念及方法有效落实，常引起同道们的困惑，因此优化切实可行的镇痛镇静方案逐渐成为重症医学研究的焦点问题之一[3，6]。笔者依据最新镇痛镇静指南[1]，结合我院实际情况，整合先进的理念及方法，优化镇痛镇静方案，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 年龄≥18岁；GCS评分>5分；采用经口气管插管，机械通气持续时间>24 h；患者或家属均对本研究知情同意。

1.2排除标准 转入ICU前机械通气时间>24 h者；神经肌肉疾病或四肢活动障碍者；病情变化导致生命垂危者;有药物滥用及吸毒史者；预计生存时间<10 d者；治疗期间死亡或自动放弃治疗者。

1.3一般资料 经邯郸市中心医院伦理委员会批准，以方便取样法选取2019年7月—2020年6月符合镇痛镇静及机械通气指征患者作为研究对象。以2019年7—12月收治的94例患者为对照组，男48例，女46例；年龄26～86(54.3±8.5)岁；入ICU 24 h内APACHEⅡ评分10～26(18.00±2.20)分。以2020年1—6月收治的97例患者为观察组，男49例，女48例；年龄24～89(55.3±8.2)岁；入ICU 24 h内APACHEⅡ评分10～25(17.91±2.18)分。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4研究方法 2组均实施重症医学科一般护理常规，严密观察患者病情变化，监测生命体征及仪器运转情况，加强营养支持，做好基础护理及心理护理。2组采用的人工气道管理方法及机械通气撤机标准相同。人工气道管理方法主要包括：无禁忌证床头抬高至少30°，至少2 h进行1次翻身扣背，每日3次口腔护理，按需吸痰，监测气囊压，妥善固定管路等。机械通气撤机标准是自主呼吸试验成功。

1.4.1对照组 采用常规镇痛镇静方法管理患者：患者入科后，护士遵医嘱使用镇痛镇静药物，起始量凭护士经验判断；运用SAS镇静评分，每4 h 1次，根据经验动态调控镇痛镇静药物剂量；采用浅镇静策略，使患者SAS评分波动在3～4分。

1.4.2观察组

1.4.2.1分析并归纳目前科室镇痛镇静治疗工作中的主要问题 通过查阅文献，咨询专家，走访医务人员的方式，汇总镇痛镇静治疗中存在的主要问题：①镇痛镇静治疗理念不统一。如：医生担心影响意识判断，延迟拔管，喜欢浅镇静，而护士担心脱管，喜欢深镇静；患者一旦躁动，护士习惯于调高镇静药物泵入剂量，医生发现后责怪护士镇静药物剂量太大等。②浅镇静存在的问题：对部分患者而言，浅镇静并不能有效消除有害刺激诱导的强烈机体应激，患者会感觉身体极度不适；对护士而言，会因此过度关注脱管问题，牵扯其工作精力，容易滋生焦虑，厌烦工作情绪；对医生而言，浅镇静会导致部分患者氧耗增加，进一步加重机体脏器损害，导致医生诊治失败。③无镇痛评估，镇静评估流于形式。由于对镇痛治疗及其评估工具认识不足，所以对于疼痛评估，护士情绪上较抵触，因此迟迟未开展。镇静评估虽然有规定，但护士没有按频次认真有效评估。走访中很多护士抱怨评估工作繁琐，增加了自己工作量，并没有看到这项工作有多大意义。④没有有效可行的镇痛镇静药物剂量调节方案，这是问题的关键环节。在临床工作中，医生下完镇痛镇静药物医嘱后，大多由护士完成镇痛镇静药物剂量调节。而护士根本不知道初始量应给多少，如何根据患者情况进行追加，最大负荷量是多少，均根据自己经验完成。

1.4.2.2成立镇痛镇静质控小组 镇痛镇静质控小组由科主任全面协调推行，护士长和1名二级医生为质控组长及副组长，负责组织培训，制定制度，规范流程，检查督导，收集数据。另外纳入4名护士和4名医生，这8名医生和护士要求具有良好的沟通协调能力，能够带领本护理组完成护、教、研任务，并能够胜任夜班工作。

1.4.2.3组织培训 培训的内容主要有：《ICU常用镇痛镇静药物相关知识》主要介绍其分类、作用、注意事项、配置方法，如何调节等；《常用镇痛镇静评估工具》为护士熟练运用评估工具奠定基础；《2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读》、《eCASH镇痛镇静理念》、《镇痛镇静的器官保护作用》，让全体医护人员了解镇痛镇静治疗最前沿的理念及方法；全体医护人员掌握我科制定的镇痛镇静药物实施流程及剂量调节表，这是优化镇痛镇静方案成功关键。培训方式主要有：参加相关学术交流会，集中培训，晨会5min小讲课，查阅文献自学，医护查房一对一临床指导等。通过培训让科室全体医护人员树立以下核心理念，如“以镇痛为先的最小剂量镇静，并给予充分人文关怀”“无监测，勿镇痛镇静”“镇痛镇静治疗终极目的是器官保护作用”等，从而达到统一理念，提高认识，形成科室镇痛镇静治疗核心文化的目的。

1.4.2.4优化评估工具 ①疼痛评估选择CPOT评分表。虽然指南推荐对清醒、有定向力的患者采用数字疼痛评估量表(NRS)进行疼痛评估；对脑功能受损或无定向力的患者采用CPOT评估[1]。但在实际操作中，越是单一护士越易接受执行，并且CPOT评分与NRS评分有极高的相关性[7]，本着持续质量改进的目的，我科所有患者疼痛评分均选择CPOT。使用镇痛药物后，5 min评估1次，根据评分，调整药物剂量，达到镇痛目标后，每4 h评估1次。镇痛目标<3分。②镇静评估由原来SAS更改为RASS。SAS和RASS均是指南推荐的镇静评分工具。但RASS评分护士更容易掌握，通过呼唤患者睁眼即可判断患者镇静程度。实际上很多同道在做相关研究时使用的也是RASS评分，包括近来热度较高eCASH理念所提到的镇静评估，采用的也是RASS[8-10]。评估频率每4 h 1次。根据患者病情动态调整镇静目标——病情危重，器官功能代偿能力极差的患者，往往给予深镇静；而对于生命体征尚稳定，没有器官功能损伤的患者，则可浅镇静。同理，随着病情和器官功能好转或恶化，镇静宜“由深转浅”，或“由浅入深”。深镇静目标值RASS-3～-4，浅镇静目标值RASS-2～+1。生命体征不稳定会加重器官代偿负担而造成新的伤害，因此镇痛镇静评估还应包括生命体征及器官功能的监测，如心率、血压、肝肾功能等。另外采取将RASS和CPOT评分表置入床旁电脑重症系统，制作镇痛镇静评估表小卡片随身携带，在护士吧台和每台床旁电脑悬挂RASS和CPOT评分表等一系列措施，方便护士能够随时调阅评估内容，以达到准确评估患者目的。镇痛镇静质控小组每班检查评估情况，对于实施不到位的护士酌情扣除绩效。镇痛镇静小组质控工作，护士长每月底汇总一次，质控到位的组员加绩效分。

1.4.2.5镇痛镇静实施流程 依据2018版《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》，结合科室实际情况，镇痛镇静质控小组制定本科室镇痛镇静实施流程，见图1。①此流程核心理念“镇痛基础上的最小剂量镇静”。②力月西属于苯二氮 类药物，可引起患者谵妄，所以不做首选。如患者有三酰甘油血症、胰腺炎、丙泊酚过敏、丙泊酚输注综合征或丙泊酚效果不佳时，可选用力月西。③血流动力学稳定镇痛药物可选用吗啡；因重症医学科大多收治患者血流动力学不稳定成年人，所以镇痛药首选舒芬太尼，但肝肾功能不良，小儿、老年人可选瑞芬太尼，因它在肾脏代谢无蓄积。④虽然一些报道显示右美托咪定在镇静方面有诸多优点，但实际上它发挥的镇静作用是有限的，因此在镇静治疗中右美托咪定只能是“辅臣”，不能做“主帅”。⑤镇静目标(是否深镇静)医生写在患者床头治疗板上，以便护士知晓。⑥此流程未纳入谵妄评估，以期下一步质量持续改进。

图1 镇痛镇静实施流程图

1.4.2.6制定镇痛镇静药物剂量调节表 镇痛镇静质控小组参照药品说明书及《2018版镇痛镇静指南》制定，是整个方案的核心环节，将其做入床旁重症系统电脑桌面上，方便护士随时调阅。以瑞芬为例，患者60 kg，初始速度为0.03×60=1.8 mL/h，如需追加，按1.8×2=3.6 mL，1.8×3=5.4 mL……追加，最大速度为1.8×6=10.8 mL。见表1。

表1 邯郸市中心医院重症医学科镇痛镇静药物调节表

1.4.2.7最大化人文关怀 最大化人文关怀采取的措施主要有：①及时使用湿纱布、冰块、10%甘油生理盐水喷雾等湿润口腔，减轻口渴不适；②减少不必要约束，需要约束者肢体处于功能位，松紧度1指为宜，无特殊情况每2 h放松约束带1次；③早期康复锻炼，如床头抬高、坐起，协助床上活动，协助早期下床站立或行走等；④改善睡眠障碍：为有需要的患者提供耳罩和眼罩；医护人员说话时注意控制音量；各种操作尽量集中在白天进行，减少不必要的夜间照护活动。

1.5观察指标 ①镇静目标达标率。气管插管期间，镇痛镇静质控小组人员每日白班和夜班各检查记录1次每例患者镇静目标达成情况。镇静目标达标率=镇静目标达标人次数/调研总人次数×100%。②非计划性拔管率。③机械通气时间。④医护人员对患者镇痛镇静满意率。对每例患者每日镇痛镇静效果整体评价，1～5分依次代表非常不满意至非常满意。受访对象为此患者主管医生及责任护士。医护对患者镇痛镇静满意率=(比较满意次数 + 非常满意次数)/总次数×100%。

2 结 果

2.12组镇静目标达成率比较 对照组和观察组镇静目标达成率分别为43.47%(313/720)和88.71%(566/638),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者机械通气时间及非计划性拔管率比较 观察组机械通气时间明显短于对照组，非计划性拔管率明显低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者机械通气时间及非计划性拔管率比较

2.32组患者镇痛镇静满意率比较 对照组和观察组镇痛镇静满意率分别为82.20%(522/635)和93.45%(714/764),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

Al-Khalaileh提出“培训可以提高相关行为水平”[11]，文化认同会促进团队凝聚力，有助于目标达成[12]。常规镇痛镇静方法评估流于形式，药物调节缺乏科学性，导致其浅镇静目标达成率低，深镇静患者反而居多。笔者考虑主要原因是护士“不愿意做”和认为自己“做不好”。“不愿意做”是因为护士觉得镇痛镇静评估增加了工作量，更主要的是不知道评估有何意义。另外浅镇静目标，使护士过度关注脱管问题，牵扯其工作精力，为了预防脱管，护士经常非计划性推注镇静药物，反而导致深镇静较多。“做不好”是护士对评估工具及药品调节知识掌握不好，没有能力正确评估及科学调节。针对“不愿意做”，观察组首先通过培训，让护士树立“无评估无镇静”理念，告知并让护士在工作中逐渐体会评估的意义在于“关注”。针对“做不好”，选择护士更容易掌握的RASS评分，通过呼唤患者睁眼，即可判断患者镇静程度。镇痛镇静药物剂量调节表，简单易学，方便调阅，从根本上解决了护士无法科学调节的难题。不难理解，当护士愿意做和能够做某件事情时，其成功率一定高。优化镇痛镇静方案统一了医护思想，降低了镇痛镇静药物使用的盲目性。评估工具的选择及药物剂量调节表的制定，大大提升了ICU护士在镇痛镇静治疗方面决策能力，使护士愿意做和能够做,实施依从性提高了，镇痛镇静目标达成率也就提高了。

镇痛镇静治疗是把双刃剑，在促进患者舒适，降低应激同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能，比如呼吸[13]，因此很多医生喜欢浅镇静。但事实上，常规镇痛镇静方法由于缺乏有效评估及规范的操作流程，护士非计划性推注镇静药物现象十分普遍，由此导致的镇静过深可引发呼吸机相关性肺炎等不良反应[14]。另外浅镇静本身也存在一定问题，如对于自主呼吸代偿驱动很强的患者，浅镇静无法阻止过强的呼吸运动造成的肺组织损伤，从而延长机械通气时间。优化的镇痛镇静方案治疗目标不在机械地强调“深镇静”或“浅镇静”，最终目的是维持机体内环境稳定，为器官功能的恢复赢得时间。观察组强调有效评估，规范流程，科学调节，注重人文关怀等，这些措施综合有序地实施，提高机械通气患者身体机能，有效改善临床转归，显著缩短了机械通气时间。

常规镇痛镇静方案所有患者实施浅镇静策略，多数患者存在不舒适感[15]，可增加患者谵妄、自行拔管的风险[16]。而给予标准化的镇痛镇静流程，护士按照镇痛镇静药物调节表对患者使用药物的初始剂量进行设定，根据镇痛镇静效果规范追加剂量，出现情况及时与医生沟通，可保证药物使用的安全性，从而促进患者舒适，有效地减少了非计划性拔管的发生。

常规镇痛镇静方案以浅镇静为目标，护士一方面认为浅镇静容易造成患者脱管，从而滋生抵触情绪，另一方面因缺乏规范调节镇痛镇静药物知识，遇到镇静效果不满意，经常性地增加镇静药物泵入剂量，导致患者深镇静而引起医生不满。优化镇痛镇静方案通过成立镇痛镇静质控小组，共同培训，共同决策，统一目标及思想，提高了团队协作力。优化镇痛镇静方案医护双方在“以病人为中心”的基础上工作，注重与患者的沟通，目标一致，故医生与护士对镇痛镇静治疗的满意率随之提升。

本研究为单中心、小样本试验，今后需进行多中心、大样本的纵向研究，探讨更具针对性；本研究的目的是将本科室的镇痛镇静治疗工作得到进一步改善，还有很大提升空间，如该方案未做谵妄评估，镇痛镇静药物选择上未考虑非阿片类镇痛药，镇痛评估工具选择单一，未体现个体化等。今后在科室对镇痛镇静治疗认识和行为有了一定高度，人力资源也允许的情况下，可将谵妄评估纳入镇痛镇静治疗工作，并进一步优化镇痛镇静方案，促进镇痛镇静最优措施落实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。