王永吉教授治疗小儿便秘经验拾萃
2022-06-14宋用福李冬梅
宋用福 李冬梅
【关键词】清肺;祛瘀;健脾;经验;便秘
【中图分类号】R272 R725.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249(2022)08-0148-04
王永吉教授为长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心内一科主任,师从国医大师王烈教授,作为国医大师的学术继承人及高徒,有扎实的理论基础和丰富的临床经验,在继承国医大师王烈的学术思想之上,对便秘提出了新的治疗方法和思路,在研究生期间跟随王永吉教授出诊学习的过程中,进一步总结王永吉教授的治疗便秘的经验并加以分享。临床治疗中便秘不仅仅作为单一的病出现,有时也是作为其它疾病的伴随症状出现,且随着生活条件的改善,便秘的患儿也不断增多,因此有效地治疗便秘更是迫在眉睫。王永吉教授认为便秘多是与脾肺两脏有关,脾肺功能失常,则传导失常,乳食停滞日久成瘀,阻滞肠道成便秘,临床治疗便秘,一以健脾,二以清肺,三以祛瘀,统筹协调,标本兼治。
1健脾清肺祛瘀法的学术思想
便秘是指是指大便密结不通,排便次数减少或排便间隔时间延长,或大便坚涩排出不畅的病证。便秘病位在大肠,与五脏关系密切,病因多是由于大肠传导失常所致。五脏六腑皆令人咳,非独肺也,便秘亦是如此,便秘之病,与脾肺关系密切,其中以脾最为有关。随着生活水平的提高,孩童的饮食结构也随之发生了巨大的变化,尤其是在后新冠疫情时代影响下,孩童被限制在相對固定的生活范围内,运动量不足,小儿先天脾常不足,饮食不知节制,加之饮食偏嗜,滋食肥甘厚腻之品,父母养育观念的错误,便秘患儿呈增多趋势。脾主运化,胃主受纳,脾胃功能有限,摄入过多的食物常易损伤脾胃,食物难以被消化吸收,形成食物残滞留大肠。且脾胃为气机升降之枢纽,升降功能失常,清气不升,浊气不降,造成大肠传导之功减弱形成便秘,偶有排便常亦见没有被消化的食物残渣。另一方面脾胃功能的受损,不能很好地吸收食物中的精微物质,营卫之气又来源于水谷精微,卫气不足则不能抵抗外邪,营气不足则不能润养全身,这时候的患儿不仅有便秘的表现,多有其他全身症状,如眼袋发青,生长发育迟缓,免疫力低下。中医常说正气存内,邪不可干,水谷精微受纳不足,正气不能得到滋润,故小儿又易受外邪侵袭,如此循环往复,周而复始,形成顽疾,宿疾。其中《伤寒论》指出:“趺阳脉浮而涩,复述则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞭,其脾为约,麻子仁丸主之”。鞭指大便干涩难出,脾约指脾虚运化无力以致津液输布障碍,脾约证病机乃脾胃及相关脏腑功能紊乱[1]致小便频数而大便干涩。临床中便秘患儿也多符合脾约之证,在实际治疗中也取用麻子仁丸中的部分药物来治润肠通脏。运用润肠导滞之法治疗便秘,虽可缓急治标,但无法从根本解决问题,还需从健脾运脾出发,促进脾胃生理功能的恢复达到治疗便密。便秘一病,促进脾胃功能的恢复居于核心地位,也是一个长期的过程。
肺者,相傅之官,治节出焉,小儿肺脏娇嫩,易感外邪,外邪首先犯肺,且肺常不足,又因小儿阳长有余,阴常不足,且多为阳胜之体,感邪易形成肺火。明·鲁伯嗣在《婴童百问·大便不通》中提到:“小儿大肠热,乃是肺家有热在里,流入大肠,以致秘结不通,乃实热也”。肺与大肠相表里,肺热下移大肠,大肠燥热则津少,则表现为大便干硬结块难出。《幼科铁镜》云:“肺与大肠有热,热则津液少而便秘”,肺为水上之源,肺有热则津少,此时小儿多表现为唇干,苔厚腻,肺热下循大小肠、膀胱,多有小便黄等表现。肺主气,司呼吸,肺的宣发肃降功能又影响着大肠的气机传导功能,肺有热则清肃之气不能下移大肠,则大便密结不通,临床中对于便秘患儿要重视清肺热,滋肺阴,肺的生理功能恢复正常,大肠传导之功才能更好地运作[1]。
脾胃受损,运化无力,食物糟粕积滞肠道,患儿又摄入过多饮食,人体进多出少,大量未被消化食物积滞肠道不通,脾虚难以吸收运化以致日久成瘀,食物糟粕积滞胃肠,不是瘀血胜似瘀血,血之名,但有瘀血之实。瘀血阻滞经脉,则气血运行不通,导致经脉失养而易变生它症,此时患儿多表现为腹胀,腹痛,这时患儿便秘多有顽固性,反复性,长期性的特点,此时治疗更是需要在此时在健脾、清肺的同时基础之上运用祛瘀之法,所选用祛瘀的药物也注意气血双调且为柔顺之品,不可力道峻猛损伤正气。
2便秘的中医内治法中药治疗
针对便秘的上述特点,王永吉教授运用自拟的“消积通便汤”为主方,随病情加减运用,主方为:莱菔子,枳实,三棱,莪术,鸡内金,神曲,桑白皮,地骨皮,火麻仁,郁李仁,再配合院内自制清降膏贴敷于双足涌泉穴以清热降火,疗效显著。本方健脾,清肺,祛瘀,三法合用,相互配合,相辅相成。方中莱菔子,枳实相配,消食导滞润肠,促进肠道运动,枳实可双向调节胃肠道平滑肌功能[2],还可以调畅上下气机,行肠中燥结粪块,具有很好的行气通便作用。方中鸡内金,神曲两者相配健脾消食,促进脾胃功能的恢复。桑白皮,地骨皮相配,二者取自名方泻白散,清泻肺热,泻火从小便而下,肺热清则宣降之功正常,津液畅达则大便得解。火麻仁、郁李仁两药相配,一气一血,一温泻一滋养,加强泻下通便之功,火麻仁,郁李仁含有丰富的脂肪油,刺激黏膜减少水分在肠部的吸收,增加肠黏膜分泌肠液,达到润肠通便的作用[3]。火麻仁与枳实相配,取自麻子仁丸,两者相配以治疗脾约证。三棱,莪术为活血止痛药,二者配伍可破血行气,消积止痛,莪术偏破气,善破食积气滞,三棱偏破血,以破血通经,两者相配气血双施,活血化积消块[4],饮食停滞日久,化热化积,用润肠导滞之法的同时配以活血祛瘀之法,故用三棱,莪术行化积祛瘀之法。在临床中,对于便秘日久较重者,且反复难治者,王永吉教授常加入贯众,槟榔以加强泻下通便之力,槟榔为驱虫药且有润肠通便之功,贯众为清热解毒药兼有杀虫之功,二者合用消食导滞润肠。随着生活水平的提高,家长对卫生重视,已很少有孩童感染寄生虫,感染寄生虫多盘踞肠道,饮食停滞胃肠秘结不通,犹如寄生虫盘踞一般,此时运用贯众槟榔,两者合用杀虫攻积,配合前方诸药加强导滞通便之力。便秘可引起肠道菌群紊乱[5],槟榔含有槟榔碱,槟榔碱对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、枯草芽孢杆菌、白色念珠菌、炭疽芽孢杆菌有一定的抑菌作用[6],,肺肠之间在微生态变化方面,具有同步性,在抑制肠道有害菌的同时还可以保护肺部菌群。贯众,槟榔有小毒,尤其槟榔使用要多加注意,槟榔碱具有一定的细胞毒性,长期咀嚼食用槟榔是刺激口腔黏膜癌变的主要因素[7],另一方面槟榔中的槟榔碱能够兴奋胆碱能M受体,促进唾液分泌和胃肠蠕动[8],而且槟榔的毒性成分主要集中在槟榔核,床用药都是去核的槟榔肉,且用药都是煎药取汁服用,安全性有保障,不会对患儿产生危害,而且槟榔多是中病即止,不长期使用。本方对改善便秘具有良好的疗效,方中健脾、清肺、祛瘀三者合用治疗便秘,上清下通,同时以巩固后天之本,加强脾胃运化功能的恢复,以达到消食化导之功效,从根本上治疗便秘[9]。对于便秘引起的其他症状,也可随症加减运用。便秘日久引起腹痛腹胀者,可加延胡索、木香、白芍、甘草、延胡索、木香可行气止痛,白芍、甘草酸甘敛止痛。便秘引起血热者,加之丹参、牡丹皮、生地,以清热凉血,去血中之热。便秘多汗者,可加入麻黄根,浮小麦以敛阴止汗。便秘肺热引起咳嗽者,可加入苏子、地龙、前胡,以降气止咳平喘。临床中,患儿就诊不仅仅是因为便秘这一个病证,常伴随其疾病的表现,更是需要治病秋本,直达病机关键,以最有效安全的方法来治疗[10]。
3便秘的中医外治法治疗
穴位敷贴:清降膏,由山栀子与吴茱萸组成,使用方式为在涌泉穴置入药饼,以清心泻火及消食除烦[11]。便秘膏,由栀子及大黄组成,使用方式为在神阙穴置入药饼,以写腑通便及清肺消积。
推拿:针对实秘的患者,治疗以消积导滞,调理脾胃,处方为清大肠200次,摩擦腹部5min,清补脾经[12]。针对虚秘的患者,治疗以养血滋阴及健脾益气等,处方为补脾经及推三关各300次,摩擦腹部5min,补肾经等。
黄连膏:王永吉教授在应用中药口服同时,对患者加以黄连膏外用涂抹肛门周围的皮肤,对肛周茹膜进行保护,防止由于便秘导致出现痔疮及肛裂等[13]。
4典型医案
病例1:男,4岁。2020年10月29日初診,因”大便干燥2个月”前来就诊,2个月前无明显诱因出现便干,3~5天1行,患儿平日在家运动较少,家长自诉平日喂养较多,且多食肥甘厚腻之品,近日患儿排便挣扎难出,出现恐便,惧便,遂前来就诊,家长诉患儿大便干燥结块,难以排出,大便3~5天1行,症见患儿便干、结块,舌苔黄,腹胀,手足心热,夜喜卧且多汗,脉滑数,小便黄。中医诊断:便秘(乳食积滞)。治则:健脾导滞,清肺祛瘀。方药如下:莱菔子,枳实,三棱,莪术,桑白皮,地骨皮,火麻仁,郁李仁,百部,百合,鸡内金,炒麦芽,神曲,贯众,槟榔(上药均为江阴免煎剂,各1带)共5剂,1剂1.5天,服用7天,加之以院内制剂清降膏贴伏双侧涌泉穴,以清热降火,引火下行。并同时叮嘱家长多给患儿喂养蔬菜水果,少吃肉类及零食,减少喂养次数和数量,积极引导患儿养成定时排便习惯。家长为求中医药疗效,当天回家服药后家长记录患儿大便情况,患儿10月31日开始排便,11月4日、7日、13日、16日分别排便,便质由干到软,排便间隔时间缩短,一周后家长带患儿前来复诊,前方去百合,加石斛、连翘及龙胆草,回家服药家长继续记录排便时间,11月19日、21日、22日、24日、25日、26日、28日分别排便,排便间隔时间进一步缩短,基本能做到每日一便,排便较前顺利,便质基本正常。一周后再次复诊,前方去贯众、槟榔,加白术、茯苓以进一步健运脾胃,家长自诉能每日一便,便质便量正常。
病例2:女,3岁。2020年11月3日就诊,家属待其主诉自幼易腹胀,便秘,纳少,排气不多,易出汗,大便干如球状,每天排便次数1~2天。检查身体唇红、咽红、苔白、舌尖红、腹软、心肺则未见异常。确诊为便秘,治疗主要以理气通腑、滋阴润燥为主,药方以玄参10g,生地10g,木香3g,麦冬10g,炒莱菔子10g,枳壳10g,炒麦芽10g,炒山楂10g,大腹皮6g,生白芍10g,白蔻仁3g,炙甘草3g,投药4剂,同时叮嘱患者多饮水,多食用蔬菜瓜果等,随诊之后,大便成条状,恢复正常。该患儿便秘日久,热像较为明显,并兼有食积气滞,因此使用增液汤药芍药甘草汤滋阴润燥,使患儿积消气顺,大便通畅。
5预后调护
便秘是由多方面的原因造成的,内因则是大肠传导失常,加之先天脾常不足,小儿又易受外邪侵袭多成肺热,外因则是家长的错误喂养所致[14]。在长期的临床观察中发现,大部分便秘患儿多是由于是家长喂养不当所致,纠正家长喂养观念和方式对于便秘的治疗也是很重要的一环,家长的积极配合,医生针对病因的有效治疗,治疗便秘的过程也是纠正家长喂养思维的过程[15]。针对便秘患儿王永吉教授则会叮嘱家长多喂食蔬菜,少吃肥甘厚腻之品,定时定量饮食,督促患儿每日厕所排便,适当运动,不用过于担心小儿得不到肉类蛋白质补充的营养问题,努力做到若要小儿安,宁要三分饥与寒,只要家长思维心态的正确转变,医生的治疗才能最大的效果[16]。
便秘是儿科常见病,小儿先天的生理病理特点决定了易患此病,中医治疗具有先天优势,标本兼顾,疗效安全可靠,效果显著[17]。对于便秘患儿的治疗,需找对病因,从根本出发,对于顽固性便秘,更是一个长期慢性的调理过程,需要医生和家长的共同努力配合,让患儿养成良好的饮食习惯,适当运动,父母育儿观念的正确培养,多方努力,共同进步,才能最大的守护小儿的健康[18]。