泛发性皮肤垢着病1例

谭福跃, 秦菎英

文山州壮族苗族自治州皮肤病防治所 文山州皮肤病专科医院，云南 文山 663099

1 临床资料

患者男,16岁，因躯干、四肢黑褐色皮疹10年，于2019年7月7日就诊于我所。患者10年前无明显诱因于大腿内侧出现米粒大小棕黑色鳞屑性丘疹，未给予重视，皮损逐渐增多，蔓延至躯干及上肢。皮损夏天可部分脱落，秋冬季又出现，洗澡时感瘙痒。自行购买药膏外搽，具体用药不详，治疗效果不明显。患者既往体健，否认家族中有类似病史。体格检查：一般情况良好，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢皮肤见大量群集米粒至绿豆大小丘疹，上覆黑褐色污垢状角质状鳞屑，质地偏硬，干燥，不易剥离，境界清楚，周围可见棕褐色小片状鳞屑(图1A)。辅助检查：真菌涂片(-)，糠秕孢子菌(-)。皮损病理活检示：表皮团状或不规则角化亢进，毛囊角栓，棘层不规则增厚，皮突延长，基底细胞层黑素颗粒增多，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润(图2A、2B)。

诊断：皮肤垢着病。治疗：予阿达帕林软膏每晚1次外搽及可愈软膏每日早上1次、睡前1次外搽，1周后复诊，皮损范围减少(图1B)。2周后原发皮损基本消退(图1C)，无新发皮损。电话随访至今，病情稳定,未复发。

图1 患者治疗前后 1A：治疗前躯干、四肢见大量群集米粒至绿豆大小黑褐色丘疹及棕褐色鳞屑，质地偏硬，干燥，不易剥离，境界清楚；1B：治疗1周后，皮损范围缩小，躯干、四肢见轻度棕褐色角化性鳞屑附着；1C：治疗2周后，原发皮损基本消退，可见残存少量淡褐色鳞屑，无新发皮损 图2 皮损组织病理：表皮团状或不规则角化亢进，棘层增生，基底层黑素颗粒增多。真皮浅层血管周围轻度炎细胞浸润(HE染色,2A:40×;2B:100×)Figure 1 Clinical pictures of the patient before and after treatment. 1A:A large number of clusters of rice grains to mung bean size black-brown papules and brown scales were observed on the skin of the trunk and limbs.The texture was hard,dry and difficult to peel off,and the boundaries were clear before treatment；1B:After one week of treatment,the extent of lesions was reduced,and slight tan keratinizing scales were observed on the trunk and limbs；1C:After two weeks of treatment, the primary lesions were basically subsiding,with a few light brown scales remaining.No new skin lesions. Figure 2 Histopathology of lesion:The epidermis was clumpy or irregular hyperkeratosis with hyperplasia of the spinous layer and increased melanin granules in the basal layer.There was mild inflammatory cell infiltration around blood vessels in the superficial dermis(HE staining,2A:40×;2B:100×).

2 讨论

皮肤垢着病为一种原因不明的皮肤局限性、持续性、污垢性物质附着的皮肤病，发病与精神因素、外伤或长期未擦洗有关[1]。有文献报道本病与糠秕马拉色菌感染有关[2-3]，可能由于皮肤局部微环境发生改变，引起菌群失调，导致该病发生。该病多发生于前额、面颊[4]，也可侵犯颈部、乳头、乳晕[5]和外阴等部位。还有报道发现本病可继发于手术瘢痕处[6]。皮损初起为褐色小丘疹，逐渐增多、扩大、融合，形成疣状堆积的黑褐色痂，质地较硬，不易剥离，一般无明显的自觉症状，可以有轻度瘙痒。皮损一般局限于某一部位，可为双侧性或单侧性分布。皮损组织病理主要为角化过度，有时在角质层可见真菌孢子，真皮浅层血管周围炎细胞浸润[7]。以往文献报道该病的发生多为糠秕孢子菌感染和精神焦虑[8]引起，但本例患者实验室检查真菌及糠秕孢子菌均为阴性，暂排除糠秕孢子菌引起本病。本例患者自述无明显诱因发病，病程10年，皮损广泛分布于躯干、四肢，表现为大量群集米粒至绿豆大小丘疹，上覆黑褐色污垢状角质状鳞屑，质地偏硬，干燥，不易剥离。皮损组织病理组织检查示团块状角化过度。结合临床与病理，诊断为泛发性皮肤垢着病。经沟通，发现该患者家住农村，不注重自身清洁且性格比较内向、固执，情绪易激动，故考虑卫生习惯和精神因素为该患者发病原因。

本病因皮损泛发，应与以下疾病鉴别：①寻常型鱼鳞病：为常染色体显性遗传，一般出生后数月发病，冬重夏轻。多见于四肢伸侧，严重时躯干也受累。皮损表现为褐色或灰色菱形或多角形鳞屑。病理表现为轻至中度板层状角化过度，颗粒层变薄或消失。②高起性鱼鳞病：为表皮痣中的泛发型，可累及全身。皮损为黄棕色或褐色疣状丘疹或斑块。病理表现为角化过度，表皮乳头瘤样增生。以上两种疾病均不伴有精神心理及卫生习惯的异常，临床与病理可与之鉴别。

本病治疗方法多样，针对皮损可外擦20%紫草油、0.1%依沙丫啶泡洗、外擦维A酸类药物、中医治疗等方法软化或脱落鳞屑痂皮，从而恢复正常皮肤。阿维A治疗皮肤垢着病有明确的疗效，但同时也存在红斑、干燥等维A酸类药物不良反应[9]；中医认为此病久致肝郁气滞，故治以疏肝解郁为法，方选柴胡疏肝散[10]。而针对精神因素可进行心理疏导，可在心理医生的指导下进行抗抑郁及焦虑性治疗[8-11]。

本例患者性格固执，情绪偏激，在治疗时着重加强与其进行心理沟通，舒缓病人情绪，进行健康宣教，取得患者信任和治疗上的积极配合，故用药以简单有效为主。在用药方面给予阿达帕林软膏外擦，加快角质代谢，刺激表皮更新，保湿膏外搽保持皮肤湿润。治疗1周后大部分皮损脱落，治疗过程中无明显的不良反应。治疗2周后皮损基本消退，未见新发皮损。电话随访至今，未复发，疗效满意。