婴幼儿疱疹性瘭疽1例

李艳飞, 燕红霞, 齐宝鹏, 郭靖雪, 木其日

1.呼和浩特市第一医院皮肤性病科，内蒙古 呼和浩特 010010；2.内蒙古国际蒙医医院皮肤科，内蒙古 呼和浩特 010020；3.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110

1 临床资料

患儿男，1岁，既往体健。因左手中指甲周红斑伴肿胀1周余，于2020年10月就诊于我科。其父母诉患儿起病前有拒食、哭闹及吸吮手指行为，出现口腔内病变,至口腔科就诊，诊断为疱疹性口炎，未予特殊处理后好转。1周前患儿左手中指出现红色单发斑丘疹并出现水疱,随后进行性扩展至甲周，自行予以红霉素软膏外用，皮损无好转。否认外伤、病程中发热及特殊接触史。患儿足月生产，生长发育正常，父母体健，家属中无类似疾病患者。体格检查：系统检查无异常，皮肤科查体：左手中指远端水疱形成，其内少许透亮疱液，甲周红斑(图1A、1B)。触摸皮损处患儿退缩、哭闹，口腔内查体不配合。实验室检查血常规、CRP均未见异常，聚合酶链反应检测皮损内疱液1型单纯疱疹病毒(HSV-1)核酸阳性。结合临床及实验室检查结果，诊断为疱疹性瘭疽。患儿父母拒绝接受抗病毒药物治疗，10 d后皮损自行消退、痊愈。3个月后门诊随访未见复发。

图1 患儿左手中指水疱，周围环绕红晕(1A)，甲周及指甲远端明显红肿(1B)Figure 1 A 1-year-old male with a blister on the middle finger of his left hand, surrounded by redness(1A), obvious redness and swelling around the nail and the distal end of the nail(1B).

2 讨论

疱疹性瘭疽(herpetic whitlow)是一种与HSV-1型或2型相关的自限性感染性皮肤病，常发生于远端手指或脚趾，20～30岁青年群体及儿童多见。儿童群体发病常与HSV-1的自身接种相关，而在青少年及成人群体中，则更多为HSV-2感染。疱疹性瘭疽的前驱症状可能包括受累部位的烧灼、瘙痒和/或刺痛感，随后出现红斑并形成水疱[1]。其中，儿童原发性HSV-1感染通常诱发口炎及发热，而疱疹性瘭疽的出现常由于吸吮手指导致[2]。明确诊断常需依靠典型的临床表现及病原学检测证据，如聚合酶链反应(PCR)或病毒培养，临床中较易误诊为甲沟炎及脓疱疮等[3-4]。尽管疱疹性瘭疽为一种自限性疾病，但积极抗病毒治疗仍可能会缩短病程及症状持续时间。

单纯疱疹病毒皮肤感染还有很多特殊表现，其中肿瘤样表现是一种非常罕见的表现[5]。据报道在1例HIV感染患者中曾出现一侧臀部皮肤的糜烂溃疡以及硬化性结节样红斑，经皮损活检显示为气球状坏死角质形成细胞，培养为单纯疱疹2型阳性[5]。提示在临床中，特别是在免疫抑制的患者中,要考虑到这种形态变异，不要延误病毒感染的诊断。而一些临床表现为手部严重炎症、脓肿样结节或水疱的患者应排除手背部中性粒细胞性皮肤病[6]。目前认为是急性发热性嗜中性粒细胞性皮肤病少见的局部变异,这种情况首先被描述为脓疱性血管炎[7]，后来被重新命名为手背部中性粒细胞性皮肤病(neutrophilic dermatosis of the dorsal hands，NDDH)，因为皮肤组织中有致密的中性粒细胞浸润，而血管炎不一定是NDDH的特征[8]。NDDH的典型表现是肿胀性红斑、脓疱、大疱和/或溃疡，通常局限于手背，常见于手的掌跖交界部位，特别是拇指和食指之间部位。以手部红斑、结节、脓肿或者水疱为表现者可能与内脏疾病相关，如血液系统疾病(肝病、骨髓增生异常或恶性肿瘤)、炎症性肠病等，但这种情况下，双侧手指同时受累更多见[6]。以坏疽为表现的还要排除甲沟炎、蜂窝织炎的可能[9]，导致这种情况的原因多与轻微创伤以及咬甲习惯有关[10]。发生在成人手指末端的疱疹病毒感染或者甲沟炎样改变，更要强调病史的询问及查体，确认患者是否同时患有生殖器疱疹[11]，以及除外甲周鲍温氏病等[12]。另外,最新报道显示，新冠肺炎病毒可能会激活单纯疱疹病毒1型，出现口腔以及皮肤疱疹的症状[13]，提示临床医生诊治过程中严谨认真的重要性。

眼部受累的单纯疱疹病毒感染尤其要引起重视，虽然只有很低比例的感染者会患上临床公认的眼病，但单纯疱疹病毒感染却是美国角膜失明和全世界单侧感染性失明的主要原因[14]。除新生儿感染外，95%以上的眼部HSV感染由HSV-1引起[15]。原发性感染以睑结膜炎的形式发生，并潜伏在三叉神经节中。当免疫条件不佳被重新激活时，继发性感染发生在眼睑、结膜、角膜、葡萄膜，而很少累及视网膜。据估计，发达国家眼部HSV感染患病率为0.015%，每年发病率为0.05‰～0.2‰，而发展中国家的发病率似乎更高，且往往发生在更年轻的个体[16]。

综上所述，鉴于单纯疱疹病毒皮肤感染的多样性及广泛性，对于临床以水疱为表现的患者，应详细询问病史及查体，考虑诊断为疱疹性瘭疽的可能，同时建议积极完善病毒培养或PCR，可能使得手术干预率及抗生素使用率降低[17]。