微粒皮种植术治疗难愈会阴部坏死性筋膜炎1例

胡海涛， 刘双飞， 李志嘉， 吉苏云， 何仁亮， 杨斌

1.安徽医科大学广东皮肤病临床学院；2.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091

1 临床资料

患者男，56岁，因“会阴部溃疡、结痂伴疼痛15个月”于我院门诊就诊。2012年4月，患者无明显诱因龟头出现溃疡，直径约2 cm，外院查血清学TPPA阳性，血清学RPR/TRUST结果不详，考虑为一期梅毒，予驱梅治疗。溃疡无好转，后皮损面积进行性扩大，会阴部出现大片溃疡，伴疼痛，伴脓性分泌物，遂于我院门诊就诊，我院复查血清学TPPA阳性，血清学TRUST阴性。否认家族史、否认局部皮肤外伤史、手术史及蚊虫叮咬史。

体格检查：双侧腹股沟淋巴结可触及肿大淋巴结，头颅四肢、心肺腹查体均无异常。皮肤专科检查(1A)：会阴部大片溃疡，约25 cm×28 cm大小，深及肌层，表面可见黑色厚痂缘与周围组织分离，可见黄白色分泌物，周围皮肤呈紫红色。创面可见大量的脓痂，大部分痂皮粘连，痂下可见大量的坏死液化组织和脓性分泌物。阴茎包皮完全缺失，阴茎海绵体与创面粘连。龟头表面溃烂，尿道口红肿，阴囊皮肤完全溃烂缺如，溃疡面右侧腹股沟区可见局限性腊肠样肿物，质韧、无触痛、不能缩小和还纳，创缘高起有厚痂，创周组织无红肿、无出血点和斑块、无明显触痛，触之皮温升高。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质检查均无异常。左侧会阴部皮损组织病理学检查示：部分缺损，出血坏死，缺损区下真皮浅层小血管壁纤维蛋白样变性，炎性细胞浸润，纤维组织增多(图2A、 2B)。PAS染色：阴性。

图1 会阴部坏死性筋膜炎患者临床图片 1A:治疗前会阴部大片溃疡，深及肌层，表面可见黑色厚痂缘与周围组织分离，可见黄白色分泌物，周围皮肤呈紫红色；1B:治疗1个月后，部分微粒皮成活，微粒皮开始形成皮丁，随后逐渐形成皮岛，皮岛逐渐融合形成皮面，最后覆盖创面；1C：治疗2年后，创面恢复良好，部分瘢痕愈合Figure 1 Clinical pictures of perianal necrotizing fasciitis patient. 1A:Before treatment, large ulcers in the lower abdomen, pubic carpus, penis, scrotum and inner thigh, ulcers were deep and deep into the muscle layer, and thick black scabs could be seen on the surface separated from surrounding tissues, yellow and white scabs could be seen separated from surrounding tissues, yellow and white could be seen secretions, the surrounding skin was purple-red；1B：A month after treatment, Phi islands gradually merged to form a skin surface, and finally covered the wound surface. The necrotic tissue was significantly reduced, and the granulation was fresh; 1C: After 2 years of follow-up: the patient′s wound recovered well. Part of the scar healed.

图2 皮损组织病理：部分缺损，出血坏死，缺损区下真皮浅层小血管壁纤维蛋白样变性，炎性细胞浸润，纤维组织增多(HE,2A：100×；2B：200×)Figure 2 Histopathology of lesion: Partial defect, hemorrhage and necrosis, more neutrophil accumulation, part of epidermal hyperplasia; fibrinoid degeneration of small blood vessel wall in superficial dermis under defect area, infiltration of neutrophils and lymphoid tissue cells, increase of small blood vessels in other areas, peritubular lymphocytes, neutrophil infiltration, increased fibrous tissue(HE staining,2A：100×；2B：200×).

结合临床和组织病理学检查，诊断为会阴部坏死性筋膜炎。予创面充分清创引流，行会阴部溃疡清创术、持续负压吸引术。1个月后拆除负压引流设备，评估创面肉芽组织生成状况，取患者右大腿内侧皮肤组织(约3 cm×4 cm)采用自体微粒皮种植术来修复创面，同时为加快新生组织修复，请营养科医师给患者配置高蛋白、高维生素饮食。术后对症支持治疗,予头孢呋辛钠0.75 g，每日3次，共3 d，小牛脾提取物注射液25 mg每日1次调节免疫治疗，共14 d。微粒皮种植术后第3天，可见创面肉芽水肿减轻，少许液化物呈淡黄色，无异味，皮岛和皮丁周围红晕明显，皮岛扩大，融合面增宽，创周组织无红肿、无出血点和斑块、无明显触痛，皮温正常。2周后，可见创面较前明显缩小，呈粉红色，部分皮丁融合聚集成散在性皮岛，皮岛之间可见红晕相互连接呈皮面，尿道口稍红，可见少许液化物，创缘无红肿渗出，创周皮肤组织无红肿，无触痛，予以出院。微粒皮种植术治疗一个月后，部分微粒皮成活，微粒皮开始形成皮丁，随后逐渐形成皮岛，皮岛逐渐融合形成皮面，最后覆盖创面(图1B)。2年后，创面区组织完整，目前该患者仍在随访中(图1C)。

2 讨论

会阴部坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis，PNF)又称为Foumier’s 坏疽，是一种极其严重、罕见且进展迅速的暴发性感染性疾病。文献报道，PNF 的发病率较低，为1.6/100000～3.3/100 000，平均好发年龄为 40～50岁，病死率为 9%～25%,甚至更高[1-2]。PNF常见于肥胖者、糖尿病患者、免疫功能低下者、酗酒者和患有外周血管疾病、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮等的患者中。该病主要起源于直肠、外阴及皮肤的感染。研究表明，该病最常见的发病原因是皮肤擦伤、烫伤、刺伤、伤口感染等，但导致暴发性感染过程的原因目前仍不清楚[3]。考虑到坏死性筋膜炎具有发病急、进展迅速的特点[4-5]，临床上早期诊断、彻底清创引流、应用抗生素控制细菌感染和围手术期的综合支持治疗是挽救患者生命的关键[6]。若诊治不及时，病变可沿筋膜向下扩散，导致纵隔脓肿、脓胸等致死性极高的疾病发生。

本病例表现为会阴部大片溃疡，深及肌层。会阴部皮损病理提示真皮浅层小血管壁纤维蛋白样变性，炎性细胞浸润，纤维组织增多。术中所见及血培养、坏死组织培养均支持会阴部坏死性筋膜炎的诊断。

目前微粒皮种植术在国内外广泛应用于大面积深度烧伤患者，是修复大面积深度烧伤创面的主要手术方法之一。其主要操作步骤是将大腿处的刃厚皮肤剪裁成约0.3 mm直径的微粒皮，然后植入创面。自体微粒皮含表皮、真皮及皮下组织等皮肤全层结构，将其种植于创面后各层结构可迅速延伸、 扩展、 相互联结。传统植皮需要额外增加手术切口，增大患者的痛苦。微粒皮肤种植术能够快速且有效地封闭创面，不仅能够减少体液的渗出，防止发生休克，而且可以明显缩短患者住院时间，减少二次手术和降低治疗费用，预后较好[7],弥补了传统植皮技术的缺点，目前逐渐被外科医师认可。目前有报道采用微粒皮种植术用于糖尿病足截肢后残端创面治疗、糖尿病皮肤慢性溃疡、乳腺癌术后皮瓣坏死修复等[8]，治疗坏死性筋膜炎还未见报道。相关医学研究[9-11]表明，在慢性溃疡创面修复中，持续封闭负压引流术(vacuum sealing drainage, VSD)联合微粒皮种植术具有较为显著的效果，能够为创面愈合提供良好的前提条件，促进疗效，有效缩短创面愈合时间。VSD 联合微粒皮种植术用于下肢难愈溃疡创面修复的临床效果较单独VSD好，治疗总有效率达93.3%，明显高于单独治疗组的77.8%。考虑到本例患者坏死性筋膜炎时间较长，坏疽比较严重，VSD联合清创术治疗后，仍然留有很大面积的创面需要修补，抗感染治疗1个月，感染指标下降后，在二次VSD联合清创术治疗的基础上择期行微粒皮种植术。

综上所述，自体微粒皮种植术是一种全新的、技术要求简单、手术限制条件少，并且能降低患者并发症发生率和死亡率的有效方法，值得临床推广应用。会阴部坏死性筋膜炎属于快速进展的感染性疾病，病情发展快，死亡率高。一旦确诊，需立即抗感染治疗、VSD联合清创术治疗。若经过多次VSD治疗后，仍有很大创面需要修复，可采用自体微粒皮种植术来修复遗留创面。本例患者创面为会阴部，采用微粒皮种植术治疗，在后续随访中发现组织修复较好，创面愈合效果满意。