无症状胸腺囊肿手术治疗时机分析*

黄 浩，张 诚，吴庆琛

重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400042

胸腺囊肿为纵隔良性疾病，其发病率低，占纵隔肿瘤1%～3%[1]，好发于前上纵隔。胸腺囊肿多无临床症状，其症状多与囊肿体积或囊肿感染、出血相关。影像学检查是胸腺囊肿术前主要诊断手段，但难与其他纵隔肿瘤相鉴别，确诊仍需要依靠病理诊断。手术仍然是胸腺囊肿主要治疗方法，但对于胸腺囊肿的手术干预时机，目前尚无定论。本文回顾性分析本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊肿手术患者的临床资料，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊肿手术患者为研究对象，其中男53例、女52例，年龄(54.10±12.30)岁。根据有无临床症状将患者分为有症状组(50例)和无症状组(55例)。其中，有症状组包括胸痛19例，咳嗽10例，胸闷6例，重症肌无力4例，气促3例，胸腔积液2例，呛咳2例，背痛2例，颜面部水肿1例，肢体麻木1例。无症状组55例患者均无任何临床症状，为体检时行胸部影像学检查发现。在105例患者中，术前诊断为胸腺囊肿21例(20%)，胸腺瘤49例，纵隔囊肿9例，心包囊肿7例，纵隔肿瘤7例，囊性畸胎瘤3例，包裹性积液、支气管肺囊肿、纵隔恶性肿瘤各2例，淋巴管囊肿、皮样囊肿、食管囊肿各1例。所有患者术后均经病理学诊断为胸腺囊肿。

1.2方法 所有患者术前均行胸部CT，均有异常发现，病灶均位于纵隔，以前上纵隔居多。比较两组年龄、性别、囊肿最大平面内径、平扫CT值、增强CT值、增强后增加CT值、囊肿密度是否均匀、手术时间、术中出血量、术后住院时间等。

2 结 果

2.1105例患者胸部CT结果及两组临床资料比较 105例患者中，104例CT报告了囊肿最大平面内径，为3.50(2.00，5.55)cm；62例详细描述了平扫CT值，为(21.02±15.16)HU，52例描述了增强CT值，为(27.71±20.86)HU,增强后CT值增加0.00(0.00，10.00)HU；余43例未详细描述CT值；74例患者描述了囊肿密度，囊肿密度均匀者62例，不均匀者12例。所有患者均行手术治疗，其中胸腔镜手术93例，开胸手术11例，胸腔镜中转开胸手术1例。两组患者性别、囊肿最大平面内径、平扫CT值、囊肿密度差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 无症状组与有症状组临床资料单因素分析[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2两组术后并发症发生情况比较 无症状组有4例发生术后并发症：肺部感染2例，乳糜瘘1例，胸腔积液1例。有症状组5例发生术后并发症：肺部感染、胸腔积液、乳糜瘘、心包积液、菌血症各1例。两组均无死亡病例。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3胸腺囊肿患者出现临床症状的危险因素分析 将差异有统计学意义的指标再进行多因素Logistic回归分析，结果发现囊肿最大平面内径大、囊肿平扫CT值高是胸腺囊肿出现临床症状的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 胸腺囊肿患者出现临床症状的Logistic回归分析

3 讨 论

胸腺囊肿可发生在胸部的任何解剖水平，从颈部[2]到膈肌均可能发生，以前上纵隔最多见。胸腺囊肿按其发生机制分为先天性和后天性，先天性胸腺囊肿来源于胸腺导管，多数为单房囊肿，囊腔内为透明的液体，大多不含炎症细胞[3]，后天性囊肿多为胸腺小体、网状细胞和淋巴细胞的炎性或退行性改变，常为多房囊肿，其机制被认为是上皮对炎症的反应，导致囊变[4]，囊腔内多为浑浊的液体或胶状物质，病理学检查大多含有炎症细胞或纤维组织[5]。胸腺囊肿常无临床症状，大多为偶然行胸部影像学检查发现。本研究105例患者中，55例(52.38%)无临床症状,与文献[6-7]所报道的相似。目前，胸腺囊肿治疗方式主要为手术治疗。大多数学者都认可将临床症状作为胸腺囊肿的手术指征，但对于无临床症状的胸腺囊肿患者手术指征和手术时机尚不清楚。一方面，无症状胸腺囊肿有囊体增大、破裂、出血、感染的风险，且有一定的恶性变概率[8-10]，有学者报道囊肿急剧增大产生临床症状[11]，危及安全，故部分学者认为胸腺囊肿一经发现即存在手术指征。另一方面，胸腺囊肿为良性病变，多数囊肿较为稳定，进展极为缓慢，甚至囊体缩小[12]，对患者健康及生活质量无不良影响，故有学者认为部分无症状胸腺囊肿患者和小囊肿患者可随访观察，避免被过度手术治疗[13]，而对于何时为无症状胸腺囊肿手术时机，并未提及。

本研究结果显示，两组患者在手术时间、术中出血量、术后患者住院时间、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，即出现临床症状后手术治疗并不会增加手术难度，也不会增加术后并发症风险，表明对于部分无症状胸腺囊肿患者或小囊肿的患者，随访观察也是可行的。

临床症状作为胸腺囊肿的主要手术指征，引起临床症状的危险因素不得不纳入考虑范围。胸腺囊肿出现临床症状主要是由于囊肿增大引起的体积效应[4]，最常见为压迫气管引起呼吸困难、呼吸急促[14-15]，本研究中有1例患者囊体压迫上腔静脉而引起颜面部水肿。此外，胸腺囊肿部分破裂、与邻近纵隔结构粘连或胸腺不均匀改变都会导致胸腺囊肿炎症、出血，从而引起胸痛、胸腔积液等临床症状，也有报道提及胸腺囊肿导致纵隔炎症出现症状[2]。部分囊肿与自身免疫性疾病有一定相关性，包括干燥综合征、再生障碍性贫血、症肌无力[4,16]。由此可见，囊肿大小与囊肿发生炎症是胸腺囊肿出现临床症状的危险因素，二者均可由胸部CT评估。胸部CT作为胸腺囊肿常规影像学检查，CT 中胸腺囊肿多表现为圆形或椭圆形，边缘清楚，密度均匀，无强化或边缘轻度强化的占位病变[17]。囊液的性质对CT值有很大影响[6]，囊肿自发性出血、炎症可能会增加囊肿的密度，CT值增大[18]，王迅等[19]也提到了囊液清亮者及黏稠者平扫CT值范围分别为0～24 HU和20～50 HU，可能也是CT值较大的胸腺囊肿易出现临床症状的原因所在，这与本研究结果一致。本研究中，无症状组囊肿最大平面内径平均值<4 cm，平扫CT值平均值<20 HU，有症状组囊肿最大平面内径平均值>4 cm，平扫CT值平均值>20 HU，可以将胸腺囊肿最大平面内径4 cm和平扫CT值20 HU作为无症状患者出现临床症状危险因素的分界点，即胸腺囊肿最大平面内径>4 cm，平扫CT值>20 HU，胸腺囊肿出现临床症状的可能性大，反之，胸腺囊肿较稳定，出现临床症状的可能性小。

综上所述，无症状胸腺囊肿患者，应常规行胸部CT检查，若胸腺囊肿最大平面内径>4 cm，CT平扫值>20 HU，出现临床症状可能性大，此时应考虑积极行手术治疗。若胸腺囊肿最大平面内径<4 cm，平扫CT值<20 HU，出现临床症状可能性小，则应慎重手术。