氟比洛芬酯复合氢吗啡酮对胸腔镜肺癌根治术患者疼痛介质及免疫应答的影响

罗晓艳，张 丹

陕西省咸阳市杨凌示范区医院麻醉科，陕西咸阳 712100

胸腔镜肺癌根治术是一种利用腔镜器械帮助切除肿瘤，以达到治疗目的微创手术，但仍会造成组织损伤及术后疼痛，刺激机体发生炎性反应，导致肺部并发症，影响患者恢复。因此，及时有效缓解术后疼痛是降低肺部并发症和促进患者恢复的关键所在。临床通常以氢吗啡酮等阿片类药物进行术后镇痛，镇痛镇静效果确切，但其呼吸抑制等不良反应大大影响了其临床应用[1-2]。氟比洛芬酯是一种具有抗感染和镇痛作用的非甾体抗炎药，但其复合氢吗啡酮应用于胸腔镜肺癌根治术术后镇痛的相关报道较少[3-4]。本研究以本院150例预行胸腔镜肺癌根治术患者为研究对象，探索氟比洛芬酯复合氢吗啡酮术后静脉自控镇痛临床效果及其对患者疼痛介质及免疫应答的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2020年5月本院收治的150例预行胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象。其中男89例，女61例；年龄23～72岁，平均(48.68±5.33)岁；体质量指数18～35 kg/m2，平均(22.31±4.43)kg/m2。按照随机数表法将其分为观察组和对照组，各75例。纳入标准：(1)经临床确诊或病理诊断为肺癌；(2)预行胸腔镜肺癌根治术；(3)患者及家属同意使用电子镇痛泵，并了解其风险和并发症情况，能够自行操作自控镇静泵；(4)知情并签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)合并严重心、肝、肾功能不全；(3)合并其他肺部疾病；(4)沟通交流障碍；(5)长期使用镇痛、镇静药物；(6)研究药物过敏。本研究获得本院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、体质量指数、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)或

1.2方法 术前进行血常规，肝、肾功能及凝血功能检测，常规监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等。采取双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。术中密切监测生命体征等指标情况，在腔镜的配合下进行肺叶、肺楔形切除术，然后予以缝合，置入2根胸腔引流管。术后待患者苏醒，意识恢复后使用予以静脉自控镇痛，参数设置为：容量100 mL，流速4 mL/h，单次镇痛剂量为1 mL，时间锁定为15 min。待患者术后数字疼痛分级法(NRS)评分≤3分即镇痛满意时拔管。对照组患者给予氢吗啡酮自控镇痛，予以氢吗啡酮0.2 mg/kg，用生理盐水稀释至100 mL。观察组患者给予氟比洛芬酯复合氢吗啡酮自控镇痛，予以氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，批号：1E146T)4 mg/kg+氢吗啡酮0.2 mg/kg，用生理盐水稀释至100 mL静脉滴注。分别于手术前后取患者清晨空腹静脉血约5 mL，3 000 r/min，离心10 min，取上清液置于-70 ℃储存待测。

1.3观察指标

1.3.1恶心呕吐评分及NRS评分 恶心呕吐评分根据患者症状程度进行评估，0～10分表示无症状到严重恶心呕吐，分为4级：0分为无恶心呕吐；<5分为轻度恶心呕吐；5～7分为中度恶心呕吐；>7分为严重恶心呕吐。NRS评分采用NRS评分标准进行评估，0～10分表示无痛到严重疼痛，分为4级：0分为无痛；<4分为轻度疼痛；<7分为中度疼痛；≤10分为重度疼痛。

1.3.2炎症指标水平 使用美国贝克曼公司全自动生化分析仪及配套试剂盒，采用免疫比浊法检测两组患者血清C反应蛋白(CRP)水平，采用希森美康XS-500i和XN-1000细胞分析仪及配套试剂盒检测两组患者白细胞计数和中性粒细胞百分率。

1.3.3血气分析指标水平 使用雷度ABL90血气分析仪检测两组患者动脉血气分析指标pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、碱剩余(BE)等水平。

1.3.4疼痛介质指标水平 使用深圳晶美生物有限公司试剂盒，采用放射免疫法检测两组患者血清P物质(SP)、前列环素(PGI2)、神经肽Y(NPY)等疼痛介质指标水平。

1.3.5免疫应答指标水平 使用上海汇中生物科技有限公司流式细胞仪及其配套试剂盒检测两组患者血清CD4+T细胞、CD4+/CD8+。使用西门子BNP ProSpec全自动特定蛋白分析仪及其配套试剂盒，采用免疫散射比浊法测定两组患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.3.6记录2组患者并发症发生情况 若出现以下8项中任意4项则表示术后肺部并发症发生。(1)发热；(2)白细胞计数升高；(3)X线表现为肺不张；(4)咳嗽、咳脓性痰；(5)痰液培养结果为阳性；(6)呼吸时PaO2低于正常值的90%；(7)临床诊断为肺炎；(8)住院观察时间增加。

2 结 果

2.1两组术后恶心呕吐及NRS评分比较 术后，观察组患者恶心呕吐及NRS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恶心呕吐及NRS评分比较分)

2.2两组炎症指标比较 术前，两组患者CRP、白细胞计数、中性粒细胞百分率等炎症指标水平接近，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者炎症指标水平均较术前升高，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 炎症指标水平比较

2.3两组术后血气分析指标水平比较 术后，观察组患者PaO2、PaCO2、BE水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后血气分析比较

2.4两组疼痛介质水平比较 术前，两组患者SP、PGI2、NPY等疼痛介质水平相当，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者SP、PGI2水平均较术前升高，且观察组高于对照组高，而NPY水平较术前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表5。

表5 两组疼痛介质指标水平比较

2.5两组免疫应答指标水平比较 术前，两组患者CD4+T细胞、CD4+/CD8+、IgA、IgG等免疫应答指标水平较为接近(P>0.05)。术后，两组患者CD4+T细胞、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平均较术前降低，且观察组低于对照组(P< 0.05)。见表6。

表6 两组免疫应答指标水平比较

2.6两组术后并发症发生情况比较 术后，两组患者均出现不同程度肺部感染和肺不张、呼吸衰竭等，观察组术后并发症总发生率(17.33%)与对照组(12.00%)相近，差异无统计学意义(χ2=0.852，P=0.356)。见表7。

表7 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

手术创伤引起的切口疼痛，会刺激炎性因子的释放，从而诱导炎性反应，进而造成免疫应答下降，甚至导致肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症。虽然胸腔镜微创手术可减轻疼痛感，但仍不可避免术后疼痛的发生。因此，手术后需予以术后合适、有效的镇痛方法来改善术后疼痛、炎症及免疫应答情况，对于提高患者生存质量具有重要意义[5-6]。良好的术后镇痛不仅要保证良好的镇痛效果，还要避免药物产生的不良反应，因此，术后疼痛管理的目标是充分控制疼痛的前提下减少不良反应，对于术后患者恢复具有积极意义[7-8]。

本研究结果显示，观察组NRS评分较对照组明显降低(P<0.05)，说明氟比洛芬酯复合氢吗啡酮静脉自控镇痛的镇痛效果明显，且恶心、呕吐等不良反应较轻。分析原因，氟比洛芬酯作为非甾体抗炎药，可选择性抑制环氧合酶的生成，降低前列腺素的合成，发挥镇痛、抗炎作用[9-10]。而氢吗啡酮属于半合成阿片类药物，可与μ受体、δ受体结合产生镇痛作用，但可能引起呕吐，抑制胃肠蠕动和呼吸等，影响了镇痛效果[11-12]。因此，氟比洛芬酯复合氢吗啡酮镇痛效果更好，术后NRS评分更低。本研究结果显示，观察组恶心呕吐评分低于对照组，但是评分均低于5分，基本上为轻度等级，可能是混杂了患者和研究者的主观因素，实际效果差异不明显。

本研究结果还显示，不同镇痛药物作用下，两组患者CRP、白细胞计数、中性粒细胞百分率等炎症指标，pH值、PaO2、PaCO2、BE血气分析指标水平，以及CD4+T细胞、CD4+/CD8+、IgA、IgG免疫应答指标水平差异均有统计学意义(P<0.05)。这主要是因为手术创伤和术后疼痛刺激导致炎症因子大量释放，使得细胞因子水平失衡，导致炎性反应。同时，细胞免疫抑制可使免疫能力低下，易发生术后感染[13-14]。呼吸抑制是术后镇痛重要影响因素，因此，建议选择对呼吸循环影响较小的镇痛药物[15-16]。本研究中，氟比洛芬酯复合氢吗啡酮不仅可一定程度上改善炎性反应，还能减轻氢吗啡酮对呼吸功能的影响，降低免疫应答指标水平，改善术后免疫情况。

术后，两组患者SP、PGI2水平明显升高，观察组高于对照组，而NPY水平较术前明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，说明术后予以氟比洛芬酯复合氢吗啡酮自控镇痛，可有效调节疼痛介质水平，改善术后疼痛。这主要是因为手术创伤导致机体损伤时产生应激反应，促使疼痛介质大量释放，使得疼痛介质分泌紊乱。SP是一种广泛分布于神经纤维内的神经肽，当神经受到刺激时，SP释放，与NK1受体结合促进谷氨酸等释放，参与痛觉传递。PGI2是血管壁内过氧化物代谢产物，是血栓素对抗剂，具有抗血小板聚集及降低血栓形成的作用。NPY是一种广泛存在于中枢和外周发挥维持内环境激素平衡的指标，具有抑制兴奋，诱导血管收缩的作用，通过影响血液流动，加剧疼痛。手术创伤会刺激感觉神经传导，促进SP、PGI2等疼痛介质释放，进而产生疼痛感[17-18]。氟比洛芬酯可特异性选择炎症部位，并作用中枢神经发挥镇痛作用，增加神经区域血浆β-内啡肽，改善疼痛反应[19]。因此，氟比洛芬酯复合氢吗啡酮对于改善疼痛介质水平，调节疼痛介质释放具有较好作用。本研究中，术后两组患者肺部并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示氟比洛芬酯复合氢吗啡酮安全性较好。

综上所述，氟比洛芬酯复合氢吗啡酮对胸腔镜肺癌根治术患者具有较好镇痛效果，可有效改善患者机体炎性反应和免疫应答情况，对呼吸功能影响较小，并发症较少，安全性较好，具有较高的临床应用价值。