急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后脑水肿危险因素和预后分析*

2022-05-25朱丽红弓岩岩何晓霞李梅霞郭彦芳董秀芳

微循环学杂志 2022年2期

朱斌朱丽红弓岩岩何晓霞李梅霞郭彦芳董秀芳

脑梗死是一种严重危害中老年人健康的慢性疾病，在全球有较高的发病率和死亡率，多数幸存患者可遗留不同程度功能缺失，增加患者生理和心理负担[1]。支架取栓可缩短血管再通时间，提高血管再通率，改善患者预后，对于治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的效果优于单纯静脉溶栓治疗，被临床指南推荐为大动脉闭塞性脑梗死治疗的首选方案[2]。但是仍有部分患者即便血管再通也可发生不良临床结局，Kimberly等[3]报道机械取栓后大约40 %患者术后发生脑水肿，而发生脑水肿的患者死亡率高达80%[4,5]。探讨支架取栓后脑水肿发生的危险因素有助于早期临床干预，改善患者临床结局。本研究回顾性分析了181例急性大动脉闭塞性脑梗死患者临床资料并进行短期随访，以探讨急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后脑水肿发生的危险因素以及脑水肿对神经预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

回顾性选择2018-02—2019-12本院神经内科收治的181例急性大动脉闭塞性脑梗死患者，根据术后是否发生脑水肿将其分为脑水肿组(27例)和无脑水肿组(154例)。纳入标准：(1)符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊断标准[5], 经颅脑CT或MRI证实大动脉闭塞；(2)符合2017《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》中血管介入适应征[2]；(3)年龄18周岁至80周岁。排除标准：(1)仅采用球囊扩张或支架植入治疗，未行支架取栓者；(2)血管介入治疗禁忌症者；(3)术中血栓逃逸或死亡，临床资料不完整患者。脑水肿诊断标准[6]：术后72h内意识障碍加重或美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)增加≥2分，头颅CT或MRI提示大脑中动脉区低密度影>50%，伴脑沟回消失或侧脑室受压等脑水肿征象；透明隔或松果体平面中线移位>5mm伴脚间池消失。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集

收集患者年龄、性别、身体质量指数(Body Mass Index，BMI)、吸烟史、饮酒史、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)、心肌梗死病史、房颤病史、血运重建史、脑梗死家族史、梗死面积[7](Adama分型法的标准：大面积梗死、小面积梗死、腔隙性梗死)、闭塞部位(颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉)、发病至手术时间、发病至血管再通时间、支架取栓方式(常规支架取栓、Solumbra技术取栓)、取栓次数、动脉溶栓、支架成型、术后症状性和非症状性脑出血转化、术前 NIHSS评分、术后DSA影像评估结果[闭塞区域美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)侧支循环分级系统[8]、血流灌注 (Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI)分级[9]、术前血液学指标[白细胞计数、空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，FPG)、糖化血红蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)、尿酸(Uric Acid，UA)、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglycerides，TG)]。脑出血转化定义为术后24h内复查CT或MRI证实出现脑出血灶，伴随NIHSS评分增加≥4分，出现嗜睡、偏瘫加重等表现为症状性脑出血，未出现嗜睡、偏瘫加重等表现为非症状性脑出血[10]。ASITN/SIR分级如下: 0 级，任何时期内，缺血区内无或仅有极少量软脑膜侧支; 1 级，直至静脉晚期才可在缺血区域内见到部分侧支循环形成; 2 级，静脉期前可见缺血区内部分侧支循环形成; 3 级，静脉晚期可见缺血区内完全侧支循环形成(无论静脉期前是否发现部分侧支血管) ; 4 级，静脉期前可见完全侧支循环。根据ASITN/SIR 分级，0-1级，为侧支循环不良，2-4级，为侧支循环良好。TICI分级：0级，无灌注；Ⅰ级，弥散性灌注；Ⅱ级，部分灌注；Ⅲ级，完全灌注。吸烟史定义为每日吸烟≥3支，连续超过1年；饮酒史定义为每日饮酒>100g超过1年；血液学指标均为入院24h采集静脉血，由本院检验科完成检测结果。

1.3 随访

所有患者出院后定期电话随访，每月一次，90天后采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]评估患者神经预后：0分，无功能受限和遗留症状；1分，有症状，无明显功能障碍；2分，轻度残疾，但生活能自理；3分，中度残疾；4分，中重度残疾；5分，重度残疾；6分，死亡。0-2分为预后良好，3分及以上为预后不良。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 影响急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后脑水肿发生的单因素分析

与无脑水肿组比较，脑水肿组年龄较大(P<0.05)，房颤病史比例、大面积梗死比例、术后脑出血转化比例、术前NIHSS评分、术后ASITN/SIR分级0-1级比例、TICI分级Ⅰ-Ⅱ级比例、术前FPG、白细胞计数均增高(P<0.05或P<0.01)，发病至手术时间、发病至血管再通时间较长(P<0.01)，取栓次数较多(P<0.01)。两组性别、BMI、吸烟史、饮酒史、基础疾病、心肌梗死病史、血运重建史、脑梗死家族史、闭塞部位、支架取栓方式、术前HbA1c、UA、TC、TG水平比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 影响急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后脑水肿发生的多因素分析

以单因素分析中具有统计学差异的变量为自变量，急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后是否发生脑水肿为因变量，Logistic回归分析结果显示，房颤病史、术后脑出血转化、术后ASITN/SIR分级低、发病至血管再通时间长是急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后发生脑水肿的危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表2。

2.3 支架取栓后脑水肿对急性大动脉闭塞性脑梗死患者预后的影响

181例患者失访6例。余175例患者预后良好143例，预后不良32例，脑水肿组预后不良9例，无脑水肿组预后不良23例，两组差异显著(χ2=6.125，P<0.05)。

3 讨论

支架取栓后脑水肿的发生机制尚未完全阐明，细胞毒性和血管源性是目前公认的脑水肿发生的主要机制之一。脑梗死组织缺血缺氧可导致组织渗透性增加、细胞肿胀，组织坏死和基底膜破坏可导致血脑屏障完整性破坏，大量血液进入脑组织引起脑水肿。机械取栓后缺血再灌注导致过多血液通过受损血脑屏障，加剧脑水肿[12]。本研究中支架取栓后脑水肿的发生率为14.92%(27/181)，与汪文兵等[13]报道结果接近。脑水肿的发生可导致颅内压升高和脑疝，增加患者神经预后不良的风险[14]，本研究脑水肿组神经预后不良的发生率明显高于无脑水肿组(P<0.05)，因此探讨脑水肿发生的危险因素十分重要和必要。

表1 影响急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后脑水肿发生的单因素分析结果

本研究Logistic回归分析结果显示房颤病史、术后脑出血转化、术后ASITN/SIR分级低、发病至血管再通时间长是急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后发生脑水肿的危险因素。房颤易形成附壁血栓，栓子脱落堵塞脑血管导致心源性脑梗死，脑梗死短期内可出现细胞膜离子泵异常，发生细胞毒性水肿和血脑屏障破坏，继而发生血管源性脑水肿[15]。本研究结果显示有房颤病史的急性大动脉闭塞性脑梗死患者支架取栓后脑水肿发生风险是无房颤病史的1.749倍，提示房颤可能是急性大动脉闭塞性脑梗死患者支架取栓后脑水肿的危险因素，围术期应积极降颅压、治疗原发病，以降低脑水肿的发生。脑出血转化是脑梗死后自发或因干预措施导致的复杂出血性疾病，可加重患者病情，导致严重脑实质损伤，重者危机患者生命[16]。相关报道指出静脉溶栓后脑出血转化发病率为10.00%—48.00%[17]，本研究发现脑水肿组支架取栓后脑出血转化发病率为25.93%，回归分析脑出血转化脑水肿发病风险发生增加1.844倍，说明支架取栓术后脑出血转化与脑水肿的发生密切相关。支架取栓后脑出血转化的发生机制为：支架取栓后血管再通，脑血流得到恢复，造成过多水分通过已受损的血脑屏障进入脑组织，导致或加剧脑水肿。脑梗死后良好的脑侧支循环可为闭塞血管供血区提供血流灌注，拯救缺血半暗带，降低残疾率和死亡率[18]，侧支循环不良可加速脑梗死进展，加重组织缺血缺氧、血管内皮损伤和血脑屏障破坏，导致脑水肿的发生。早期血管再通对于减轻神经损伤有积极价值，发病至血管再通时间越长神经损伤越重，脑水肿发生率越高，廖艳红[19]报道显示，静脉溶栓血管再通时间3-4.5h的急性缺血性脑卒中患者脑水肿发生率为48.57%，高于血管再通时间<3h的患者(23.26%)。本研究同样发现发病至血管再通时间长是急性大动脉闭塞性脑梗死支架取栓后发生脑水肿的危险因素。分析原因为早期血管再通有利于侧支循环的建立，改善缺血区的血流供应，降低脑组织缺血缺氧性介导的细胞毒性和血管源性脑水肿[20]。