血清CTRP3水平对2型糖尿病周围神经病变的作用*

徐园园 魏迎凤 卢学超 任亚丽 解其华 王春华 纪易斐

2型糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病常见的神经病变，其发病机制尚未完全阐明。随着病情的进展，DPN患者的生活质量较差，发生溃疡和截肢率高[1]。现有的治疗方法虽有一定的效果，但很多患者的病情仍持续进展。目前认为导致DPN的致病因素包括代谢功能障碍、炎症和氧化应激等[2]。补体C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3(C1q/Tumour Necrosis Factor-Related Protein-3， CTRP3)是新型脂肪因子，研究表明CTRP3有增加胰岛素敏感性、抗炎、抗氧化等作用[3]。已有研究提示CTRP3与糖尿病及糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变相关[4-6]，但CTRP3与DPN的关系未见研究报道。本文主要检测分析DPN患者血清CTRP3水平变化及对DPN的影响。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

选取2018-01-2020-06于南通市第三人民医院住院的2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)患者148例，其中男77例，女71例，年龄35岁-77岁，平均(61.28±10.22)岁。根据是否合并DPN分为T2DM组(n=82例)和DPN组(n=66例)。T2DM 和DPN的诊断均依据2017年中国2型糖尿病防治指南[7]。T2DM诊断标准：(1)典型糖尿病症状，随机血糖≥11.1mmol/L；(2)禁食8小时的空腹血糖≥7.0mmol/L，需改日复查；(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，需改日复查。3项中符合1项。DPN诊断标准：(1)明确的糖尿病病史；(2)诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；(3)临床症状和体征与DPN的表现相符；(4)有临床症状 ( 疼痛、麻木、感觉异常等 ) 者，5 项检查 ( 踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 ) 中任 1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任 2 项异常。排除标准有：与周围神经病变有关的全身疾病(营养不良、酒精性神经病、肾功能衰竭)；脑梗死；颈腰椎疾病；神经肌肉疾病如肌病、慢性多发性神经病或格林-巴利综合征；神经毒素、金属、药物、外伤等影响神经传导的因素。选择同期在该院体检健康者作为对照组(n=30)，男14例，女16例，年龄35岁-80岁，平均(59.53±10.92)岁。三组基线资料如性别、年龄、体质指数(BMI)的分布差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经该院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

表1 三组基线资料比较

1.2 临床和实验室检查

1.2.1 临床资料: 患者入院后详细记录其性别、年龄、体重、身高、高血压病病史、冠心病病史及T2DM病程，并计算BMI。

1.2.2 血清CTRP3和血糖、血脂指标检查：所有患者入院当日空腹12h，于次日清晨抽取肘前静脉血，分离血清。采用ELISA测定CTRP3水平，试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司(批号：M20200713-241)，酶标仪为上海科华ST360酶标仪。使用AU2700全自动生化分析仪及配套试剂按常规方法测定血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。根据公式计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 三组临床资料和实验室指标比较

三组间高血压病史、冠心病病史占比差异无统计学意义(P>0.05)，T2DM病程差异有统计学意义(P<0.01)，DPN组明显长于T2DM组(t=7.001，P<0.01)。CTRP3水平三组间差异有统计学意义(P<0.01)；DPN组及T2DM组低于对照组(t=-11.152，-4.268，P<0.01)，DPN组比T2DM组更低(t=-9.374，P<0.01)。血糖指标三组间差异均有统计学意义(P<0.05)；DPN组及T2DM组FBG、HbA1c、HOMA-IR均较对照组升高(tFBG=14.685、16.474，tHbA1c=12.503、12.460，tHOMA-IR=11.088、7.561，P<0.01)，DPN组HbA1c、HOMA-IR高于T2DM组(tHbA1c=3.105，tHOMA-IR=3.945，P<0.01)。血脂指标中，除三组TC比较无统计学意义(P>005)外，其他指标三组间差异均有统计学差异(P<0.05或P<0.01)。DPN组及T2DM组TG、LDL-C均较对照组升高(tTG=2.431、2.817，tLDL-C=4.471、3.342，P<0.05)，HDL-C均较对照组降低(t=-4.694、-3.342，P<0.01)。见表2。

表2 三组患者临床和CTRP3、血糖血脂指标比较

2.2 DPN影响因素的单因素及多因素Logistic回归分析

在T2DM组和DPN组患者中，以DPN为因变量，先将T2DM病程、高血压病史、冠心病病史、CTRP3、FBG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C分别与因变量行单因素Logistic回归，P>0.10为剔除标准，结果显示T2DM病程、HbA1c、HOMA-IR、CTRP3均P≤0.10，余指标均P>0.10。见表3。再将T2DM病程、HbA1c 、HOMA-IR 、CTRP3进入多因素logistic回归，结果表明T2DM病程、CTRP3是DPN的影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 DPN单因素Logistic回归分析

表4 DPN多因素Logistic回归分析

2.3 血清CTRP3水平对DPN的临床诊断价值

将T2DM组和DPN组资料作为研究样本，以血清CTRP3水平建立ROC分析模型。ROC曲线结果显示，血清CTRP3水平对DPN有较好的临床诊断价值：AUC为0.855，95%CI为0.793-0.916，P=0.000，最佳截断值188.02ng/ml，敏感度0.756，特异度0.803，约登指数0.559。见图1。

图1 血清CTRP3水平诊断DPN的ROC曲线

3 讨 论

DPN是DM患者常见的并发症之一，起病隐匿，临床症状常不典型，患者常常错过最佳治疗时机[8]。且目前DPN缺乏针对性的治疗，即使采取综合的治疗措施，很多患者仍以一定的速度进展，故早期识别延缓DPN进程的相关因素显得十分重要[9]。

CTRP3是一种新近发现的脂肪因子，是脂联素的一个旁系。CTRP3过表达对糖代谢有积极作用，可抑制TG在肝脏的合成，从而降低肝脏脂质含量，改善高脂饮食诱导的肝脏胰岛素抵抗[10]，还可减少糖异生和葡萄糖输出，以及通过抑制脂肪细胞炎症，增加胰岛素敏感性[11]。此外，CTRP3还能增加磷酸肌醇3激酶和葡萄糖转运蛋白4的磷酸化，进一步促进胰岛素敏感性[3]。CTRP3对DM部分并发症亦有积极意义，如对糖尿病视网膜病变，CTRP3能减少高糖诱导的氧化应激和视网膜色素上皮细胞系ARPE-19细胞凋亡，降低参与腺苷酸激活蛋白激酶通路的人视网膜微血管内皮细胞中高糖和高脂诱导的血管-细胞黏附分子-1的表达[6]； CTRP3还可能是糖尿病肾病的治疗靶点，因其可能通过抑制Janus激酶/信号转导子与转录激活子3途径抑制高糖诱导的细胞增殖和细胞外基质的产生[4]。另外，Wang等[12]研究表明，CTRP3可以通过激活蛋白激酶B-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白途径减少炎症因子的产生和高糖诱导的人脐静脉内皮细胞损失，可能在DM相关的内皮功能障碍中发挥作用。已有研究[13]报道T2DM时，CTRP3水平降低，本研究结果进一步验证了这一结果。但CTRP3与DPN的关系研究尚未见报道。有关文献多为显示CTRP3对病理性神经损害的积极成果，如Rehorst等[14]研究脊髓性肌萎缩症小鼠模型发现，CTRP3可通过哺乳动物雷帕霉素靶蛋白途径增强脊髓性肌萎缩症运动神经元的轴突生长和蛋白质合成速率；Yang等[15]研究发现过表达CTRP3可抑制七氟醚麻醉引起的老龄大鼠神经细胞凋亡，抑制神经元炎性反应，减轻脑组织损伤，改善认知功能障碍，而少有CTRP3在DPN发生中作用及机制的探索。

本文选择观察DPN患者血清CTRP3水平变化，分析CTRP3影响DPN的严重性及其对DPN的诊断的作用。我们的研究结果表明DPN患者血清CTRP3水平显著降低，且是DPN的重要影响因素和较好的预测诊断指标。提示CTRP3可能与DPN的发生和发展有关，还可能成为临床治疗的新靶点。CTRP3影响DPN的可能机制为CTRP3对糖脂代谢、炎症、氧化应激反应及微血管内皮功能的调节作用。研究表明[16]，CTRP3水平与2型糖尿病的发生呈负相关，是影响胰岛素抵抗的独立因素。CTRP3下降引起糖异生增加，胰岛素抵抗，肝脏和脂肪细胞的脂质沉积增加，从而引起高血糖、高血脂。高血糖会改变多元醇途径，使葡萄糖转化为山梨糖醇和果糖，二者累积影响细胞代谢，导致神经纤维结构破坏，影响周围神经传导速度，另外高血糖、高血脂也可通过多种途径引起氧自由基过量累积，导致线粒体功能障碍，损伤神经[17]。Ma等[18]研究发现敲除糖尿病大鼠心肌细胞中CTRP3可导致大鼠体外氧化损伤、炎症。而过表达CTRP3可降低糖尿病大鼠的氧化应激和炎症。DPN患者神经细胞存活所依赖的血管存在血管壁基底膜增厚、血管内皮细胞功能障碍，由此引起神经细胞缺血和缺氧，导致神经传导异常[19]。Chen等[20]研究发现CTRP3可通过磷脂酰肌醇三激酶/蛋白激酶B/内皮性一氧化氮合酶信号通路血管改善内皮细胞功能障碍，改善血管硬化；Yan等[21]发现CTRP3可触发腺苷酸激活蛋白激酶-α，增加内皮一氧化氮合成酶水平，增加了一氧化氮的产生，增强了微血管内皮依赖性舒张，改善内皮细胞功能。反之CTRP3水平下降，可导致DPN患者微血管内皮细胞增殖及迁移能力下降，管腔变细，从而影响了神经细胞的血供。说明了CTRP3降低可引起糖脂代谢紊乱、炎症反应及氧化应激增加，内皮细胞功能障碍，促进DPN的发生和发展。

综上所述，DPN患者CTRP3水平降低，是DPN发生的影响因素和DPN的预测诊断指标，也有可能是DPN治疗的靶点。

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