老年高血压患者脉压差和同型半胱氨酸与颈动脉粥样硬化的关系*

赵瑞毓 杨 威 韩红彦 刘 涛

高血压是指以体循环动脉血压增高为主要临床表现，同时可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性损害的临床综合征[1]。高血压是老年人群中最常见的慢性病之一，且随着我国老年人口比例的不断增加，老年高血压患者越来越多。高血压可增加心脏猝死的风险，研究表明[2]高血压是心源性猝死最主要的危险因素之一，流行病学调查研究显示，我国每年至少有600万人死于高血压带来的心脑血管疾病[3]。高血压促发的动脉粥样硬化是我国心脑血管疾病发生的主要原因[4]。H型高血压指患有高血压同时伴有同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平增高[5],目前我国高血压患者中H型高血压比例正在逐渐增加，较多研究指出H型高血压患者颈动脉粥样硬化发生率高于普通高血压患者，且颈动脉粥样硬化病变更为严重[6，7]。国内外已有研究发现脉压差是颈动脉粥样硬化斑块破裂最强的预测因子[8],且国外的长期随访研究证明脉压差每增加10mmHg，心血管疾病死亡的风险增加2%[9]。然而，目前关于H型高血压患者脉压差与颈动脉粥样硬化关系研究较少，脉压差联合Hcy水平对动脉粥样硬化的关联作用报道也不多。本研究旨在观察老年高血压患者脉压差及Hcy对颈动脉粥样硬化的影响，探讨两者联合观察对高血压患者临床颈动脉粥样硬化的诊断价值和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取心内科2019-01—2020-10治疗的原发性老年高血压患者共285例，根据颈动脉粥样硬化情况分为A组(无颈动脉粥样硬化，n=79)和B组(颈动脉粥样硬化，n=206)。另选同期门诊健康体检老年人53例作为对照组。纳入标准：(1)高血压诊断符合欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会发布的2018版高血压指南[10]标准；(2)年龄≥65岁；(3)高血压病史≥5年；(4)未规律治疗高Hcy血症。排除标准：(1)继发性高血压；(2)曾行颈动脉手术患者；(3)严重心脏瓣膜病、恶性心律失常、心力衰竭心功能分级Ⅲ、Ⅳ级、先天性心脏病、心肌病、主动脉夹层、心包疾病患者；(4)严重肝肾功能损伤(尿素氮BUN≥10.71mmol/L或肌酐Cr≥176μmol/L；丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨基酸转移酶≥正常上限的1.5倍)；(5)甲状腺功能异常疾病(甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下)；(6)恶性贫血、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等致双侧桡动脉压力相差10mmHg以上的患者。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集: 详细询问病史，收集患者的基本信息，包括性别、年龄、吸烟史，入院第二天清晨静脉血测得的血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清尿酸(UA)、Hcy水平等。

1.2.2 脉压差测定: 所有患者在入院当天静息状态下测量3次血压，测量前告知患者做好准备，避免服用影响血压的食物或从事激烈运动，保持良好情绪，计算脉压差，三次脉压差的平均值为最终脉压差。

1.2.3 颈动脉超声测定:颈动脉内膜中层厚度(IMT)采用意大利百盛公司Maylab 90型彩色多普勒超声诊断仪测量,探头频率为7-12MHz,，由富有经验的临床专业超声医师探查，嘱患者仰卧位，在检查过程中头部后仰，将头部和颈部暴露处理，保持颈部伸展，尽可能向前倾斜，采取各个切面观察，检测部位主要为：分叉处、总动脉、颈内动脉的结构，密切观察其起始部位和分叉部位，依据所测IMT值，将纳入患者分为无颈动脉粥样硬化(IMT<1.0mm)和颈动脉粥样硬化(IMT>1.0mm)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般临床资料和IMT比较

三组间性别、年龄、Hcy以及脉压差组间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组比较，B组男性比例、年龄、Hcy、脉压差水平均明显增高(t均>5.01，P<0.01)。与A组比较，B组年龄、Hcy、脉压差水平均明显增高(t均>4.24，P<0.05)。对照组与A组各指标差异无统计学意义(t均<0.15，P均>0.05)。见表1。

表1 一般临床资料比较

2.2 颈动脉粥样硬化与各指标的相关性分析

Pearson相关分析显示，老年高血压患者颈动脉粥样硬化与性别无相关性，与脉压差、Hcy和年龄均呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脉压差、Hcy、年龄、性别与颈动脉粥样硬化的相关性分析

2.3 颈动脉粥样硬化危险因素的多元线性回归分析

以颈动脉粥样硬化为因变量，年龄、Hcy、脉压差为自变量进行线性回归分析，结果显示，年龄、脉压差、Hcy为老年高血压患者发生颈动脉粥样硬化的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 颈动脉粥样硬化多危险因素Logistic回归模型

2.4 不同指标检测对颈动脉粥样硬化诊断价值的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果表明，年龄、Hcy、脉压差对老年高血压患者颈动脉粥样硬化有一定的诊断价值，各指标单检和联合检测的诊断价值见图1和表4，年龄、Hcy、脉压差三者联合检测价值最高。

图1 年龄、Hcy、脉压差对老年高血压患者颈动脉粥样硬化诊断的ROC曲线

表4 各指标单检和联合检测对老年高血压患者颈动脉粥样硬化的诊断价值

3 讨 论

老年高血压患者颈动脉粥样硬化早期诊断及治疗对影响心脑血管疾病发生至关重要。多因素联合检测可充分应用于临床早期预防这种心脑血管疾病危险因素发生，以提高患者的生存质量。近年来，随着生活水平提高和生活节奏增快，我国高血压患者日益增多，且老年人群中更容易出现高同型半胱氨酸血症[11]。高Hcy浓度会与其它常见的危险因素相结合，具有协同放大作用，与其它疾病联合可使死亡率大幅度上升以及患者生存治疗下降。目前影响Hcy代谢的几种B族维生素可参与控制代谢过程，降低体内同型半胱氨酸浓度，但仍有许多其它Hcy的作用机制有待明确。

近年有研究表明，长期的血压升高会导致机体血管内膜增厚，硬化，形成动脉粥样硬化，进而导致严重心脑血管疾病及其并发症的发生[12]。动脉粥样硬化是老年高血压患者导致心脑血管疾病发生的关键因素[6，13]，动脉硬化已经被认为是心血管事件和全因死亡的重要预测因子，特别多见于心血管风险较高的患者中[14]。动脉粥硬化的早期表现是颈动脉内膜中层厚度增厚，相继形成斑块，其中最常见的病变部位是颈动脉，因此颈动脉粥样硬化可间接反映机体的大部分动脉粥样硬化过程和程度[15]。IMT数值是通过彩超多普勒测量颈动脉直观无创的指标，是评价颈动脉粥样硬化准确、可靠的和又能预测冠状动脉病变的客观指标。

脉压差是指收缩压与舒张压之间的差值。脉压差增高是心脑血管疾病新的危险因素，在血流动力学发生变化的情况下，血管切应力变化促使动脉内膜内皮细胞回缩、中断，逐步激活血液中的血小板以及其它细胞因子，促使动脉粥样硬化病变的加重，有研究表明其高血压心脑血管危险的预测价值大于收缩压和舒张压[16]。Tsujimoto等[17]发现脉压差>60mmHg，患者心血管事件发生率大大增加，在其研究中发现高血压患者脉压差每增加10mmHg，则冠心病的风险增加6%，心力衰竭的风险增加14% ，总死亡风险增加6%。脉压差的增大，表现为对动脉的牵拉增加，加大血管壁承受的压力，容易造成管壁组织的疲劳和纤维组织断裂，易使内膜损伤而导致动脉粥样硬化和血栓性事件增加[16]。在原发性高血压患者中,脉压是反映大动脉弹性的参数，与心血管意外事件的发生密切相关，监测其脉压差值的水平，能为临床判断病情、预测心血管意外事件的发生提供一个有价值的客观指标，具有重要的临床意义[18]。

本研究发现，与对照组比较，B组患者性别、年龄、Hcy和脉压差的差异性均有统计学意义(P<0.01)。其Skurnick等[19]对性别差异的meta分析显示，男性通常是动脉粥样硬化的正危险因素，因为男性的血管弹性比女性更差，发生颈动脉粥样硬机率更大，与本研究结果一致。同时Jung等[20]在韩国约51.5万人分析中发现，不同性别脉压差之间差异无统计学意义。Marnane等[21]表明年龄是IMT增厚的独立危险因素，正常血压者斑块发生率为5.68%，随着年龄增长，尤其是49岁以后，平滑肌细胞和结缔组织内弥漫性地推挤在内膜，引起斑块形成。本研究对象年龄均>65岁，且多元线性回归分析显示年龄是动脉粥样硬化的独立危险因素，发生动脉粥样硬化的概率随着年龄增加而增大。脉压差亦为颈动脉粥样硬化的独立危险因素；ROC曲线提示脉压差+Hcy+年龄对老年高血压患者颈动脉粥样硬化的诊断具有一定的价值。

目前Hcy是一个广泛应用预测心脑血管缺血性卒中的一个指标，但它预测风险的能力为中度预测(0.635-0.766)。本研究发现老年高血压伴有HHcy且脉压差增高的人群颈动脉粥样硬化的风险显著升高，提示这类患者在临床治疗过程中调控Hcy和脉压差的必要性，接下来需进一步了解并研究降低Hcy是否能有效改善高脉压差高血压患者的预后以及动脉粥样硬化发生的概率，本研究仍需要进一步证实其远期的临床结果。本研究为单中心分析，局限于武汉地区，纳入病例数较少，对结果的分析有一定的局限性，后续需纳入多地区多研究中心数据进行比较分析，进一步验证本研究结果的可信度。

综上所述，脉压差和Hcy可作为老年高血压患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素，对老年高血压患者颈动脉粥样硬化的诊断和心脑血管风险预测有重要价值。通过对脉压差以及Hcy水平早期检测并进行适当干预，可有效地改善老年高血压患者的内皮功能，减慢或阻止心脑血管疾病的进展及相关不良事件的发生。

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