Aspirex血栓抽吸术联合置管溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床研究*

郑 枫 吴世勇 蔡佳霖 陈宁恒 张 闯 张秀丽 郭学利

下肢深静脉血栓形成 (Deep Venous Thrombosis,DVT)是指下肢深静脉内血液不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。未经治疗的DVT患者有39.5%-49.5%的可能性发生肺栓塞(Pumonary Embolism，PE)，其中5.2%的患者因此丧失生命[1]。积极使用下腔静脉滤器和抗凝治疗可阻止血栓蔓延并大幅度减少PE的发生[2,3]，但因单纯抗凝药物不具备纤溶活性，近50%的患者仍会在2年内发生不同程度的血栓形成后综合征(Post Thrombotic Syndrome,PTS)[4]。导管接触性溶栓治疗(Catheter-directed thrombolysis，CDT)可针对性的溶解血栓，在降低PTS发生率和增加通畅率方面均取得了良好的效果[5]，但潜在的出血风险影响了其广泛应用。经皮机械性血栓切除术(Percutaneous Mechanical Thrombectomy，PMT)可有效减少血栓负荷，与CDT联合时可更好地发挥作用并减少并发症的发生，因此受到了广泛的关注。本研究回顾分析66例DVT患者的临床治疗资料，将PMT联合CDT及单纯CDT两种治疗方法进行对比，以期为DVT患者的血栓清除策略的制定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019-01-2021-08于郑州大学第一附属医院血管外科进行治疗的66例DVT患者临床资料，男28例，女38例，年龄19-80岁，平均(54.06±13.52)岁。根据治疗方法不同分为：单纯CDT治疗(CDT组,n=33)和Straub Aspirex®S 机械血栓清除术联合CDT治疗(PMT+CDT组，n=33)。两组基本资料和临床特点如表1，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)年龄≤80岁；(2)实验室及影像学检查已明确诊断，诊断标准参考中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 (第三版)》[6]；(3)单侧下肢深静脉血栓形成；(4)无抗凝、溶栓治疗禁忌证。

排除标准：(1)妊娠；(2)对溶栓药物过敏；(3)近期(2-4周内)有活动性出血，如颅内出血、消化道、泌尿道出血；(4)严重的肝肾功能不全。

1.3 治疗方法

所有患者术前均行超声或造影检查明确血栓范围，并于平肾静脉开口处释放可回收滤器(DENALI，巴德；Cordis，荷兰)以防止治疗期间症状性PE的发生。所有患者均在3个月内成功取出下腔静脉滤器。

表1 两组患者基本资料及临床特点比较

1.3.1 PMT+CDT组：在放置滤器后首选超声引导下穿刺患侧腘静脉(患侧腘静脉穿刺32例，健侧股静脉穿刺1例)，置入5F血管鞘(COOK，美国)，经鞘管造影再次确认血栓累及范围，行全身肝素化。随后0.035英寸导丝(TERUMO，日本)配合单弯导管(MERIT，美国)越过血栓部位建立治疗通路,置换 0.018英寸导丝(Straub Medical，瑞士)及血管鞘(9F血管鞘6例，10F血管鞘26例，12F血管鞘1例)，将Aspirex®S抽栓导管(33例患者均使用 8F 长度 110cm Aspirex®S导管)与专用的动力系统及引流袋相连接。固定导丝位置，将Aspirex导管以1mm/s的速度缓慢通过血栓段,前后进的同时旋转导管，重复1-2次。抽栓过程中持续从鞘管注入加压灌注液(250ml盐水+250ml造影剂+5 000U肝素，压力维持在75mmHg-120mmHg之间)，注意有无导丝打结及引流装置堵塞以及引流袋血栓量。抽吸完成后造影评估血栓清除情况，对于残留血栓的部分可再次重点抽吸。并根据血栓残留位置留置溶栓导管(MERIT，美国)，返回病房后持续泵入尿激酶。图1为StraubAspirex®S系统在抽栓中的使用。

1.3.2 CDT组：患者成功放置下腔静脉滤器后穿刺入路选择同PMT+CDT组(患侧腘静脉穿刺21例，健侧股静脉穿刺11例，颈静脉穿刺1例)，置入5F血管鞘(COOK，美国)。0.035英寸导丝(TERUMO，日本)配合单弯导管(MERIT，美国)越过血栓部位建立治疗通路。在导丝引导下置溶栓导管(MERIT，美国)，将导管标记段覆盖血栓全程，返回病房后持续泵入尿激酶。尿激酶的使用剂量和频次根据造影复查及患者生化指标和出血时间进行调整。在术中若造影发现髂静脉狭窄程度>50%，则行该侧髂静脉球囊扩张术，可根据静脉管腔选用直径8-12mm球囊(PTA，美敦力)，若扩张后静脉回缩>50% 则可选择10-14mm静脉支架(Wallstent，波科)植入。支架植入后根据展开情况适当再次进行球囊扩张。治疗期间给予低分子肝素皮下注射100U/kg/次，1次/12h。出院后过渡至新型口服抗凝药物利伐沙班或华法林，使INR处于2-3 之间，继续抗凝3-6个月。

图1 StraubAspirex®S系统在抽栓中的使用

1.4 观察指标

1.4.1 手术成功率：PMT+CDT组手术成功定义为完成PMT操作并成功于血栓段置入溶栓导管；CDT组的手术成功定义为于血栓段成功置入溶栓导管。

1.4.2 肢体消肿率：测量记录患者术前及术后双下肢髌骨上缘15cm处及髌骨下缘10cm处周径，计算患侧周径与健侧周径的周径差。肢体消肿率= (术前周径差-术后周径差)/术前周径差×100%。

1.4.3 血栓清除率：参考Porter等[7]的标准，将下肢静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉以及腘静脉。每一段静脉单独评分，0分为完全通畅，1分为部分通畅，2分为完全阻塞，6段深静脉评分总和为静脉通畅评分。静脉血栓清除率=(治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分)/治疗前静脉通畅评分×100%。血栓清除率>90%为III级；血栓清除率在50%-90% 之间为II级；血栓清除率<50%为I级。临床成功定义为取得II级及以上血栓清除率。

1.4.4 并发症及其它：记录有无穿刺点出血、装置损坏等并发症的发生，同时记录患者手术时间、尿激酶使用量、住院天数及住院花费等。

1.4.5 血常规、血生化指标：所有患者均于入院当天行血常规、肝肾功能、凝血功能等检查，并于术后3天复查上述指标。

1.5 随访

所有患者术后行常规门诊复查或电话随访，行彩超或静脉造影检查，了解血栓恢复及静脉通畅情况。以Villalta量表来作为患者PTS评分和分级标准。Villalta评分是根据患者症状和体征两方面的表现进行量化，症状包括疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常和瘙痒；体征包括：胫前水肿、皮脂硬化、色素沉着、潮红、静脉扩张、小腿挤压痛。其中各项可评分0-3分，分别对应无、轻、中、重。各项评分相加总和，5-9分为轻度PTS，9-15分为中度PTS，≥15分为重度PTS，且如果患者出现下肢相关性溃疡，则直接记15分[8]。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗结果

所有患者手术均顺利完成，未发生症状性PE病例。PMT+CDT组达到III级清除10例，II级清除23例；CDT组达到III级清除1例，II级清除30例，I级清除2例。PMT+CDT组和CDT组的临床成功率分别为100%和93.94%，差异无统计学意义(χ2= 1.105，P>0.05)。PMT+CDT组在大腿消肿率、小腿消肿率、血栓溶解率方面均优于CDT组，且有着更少的尿激酶使用量以及更短的住院时间，但比CDT组有着更长的手术时间和更多的住院花费(P<0.05或P<0.01)。具体见表2。

表2 患者治疗结果

2.2 并发症

PMT+CDT组1例(3.03%)出现术后穿刺点出血，CDT组4例(12.12%)出现术后穿刺点出血，均通过压迫止血得以控制。两组出血事件差异无统计学意义(χ2=1.948，P>0.05)。PMT+CDT组1例患者术中出现0.018英寸导丝断裂， 2例患者出现抽栓系统堵塞。

2.3 手术前后血常规、血生化指标水平

PMT+CDT组和CDT组所有患者术后均未出现血红蛋白尿。CDT组术后血常规、尿素氮、肌酐、总胆红素、直接胆红素、和间接胆红素均较前无明显改变(P>0.05)，PMT+CDT组术后血常规以及直接胆红素、尿素氮、肌酐也较前无明显改变(P>0.01)，但总胆红素和间接胆红素有所下降(P<0.01)。见表3。

表3 PMT+CDT组手术前后生化指标

2.4 随访

治疗后患者随访时间6-26个月，平均随访时间12.32(9-14)个月。PMT+CDT组出现轻度PTS 2例，CDT组出现轻度PTS 6例，中度1例，差异无统计学意义(P>0.05)，但PMT+CDT组Villalta评分和再狭窄的发生率低于单纯CDT组。见表4。

表4 患者随访情况(n=33)

3 讨 论

抗凝是急性DVT的基本治疗方式，但随着腔内技术的发展，更早的清除血栓、恢复血流，更多的保留静脉功能变得越来越重要，CDT已经逐渐成为治疗DVT的首选方法。在一项多中心前瞻性随机对照实验(CaVent)中，Enden等[9]发现与单纯抗凝治疗相比，CDT组的短期和长期PTS发生率均显著降低，但有着22%的患者出现轻微或严重的出血并发症。在另一项涉及653例患者的大型实验中，Ouriel等[10]也发现在CDT治疗中有12.4%的患者出现严重出血，且有着0.6%的颅内出血比例。本研究中，CDT组有93.93%的临床成功率和21.2% PTS发生率，且无严重PTS发生，但12.12%的患者发生了出血相关事件。降低的PTS发生率似乎是以增高的出血风险为代价的[5],同时输液时间长、限制患者活动及治疗期间需要密切监测造成的负担也是限制单纯CDT进一步推广应用的原因，但随着PMT的出现这种情况得到了改善。

PMT是2006年美国FDA推荐的一种治疗DVT的相对较新的干预手段。其使用与CDT相辅相成，既可单独使用，也可以与CDT联合使用。目前我国PMT系统多种多样，如Angiojet系统、Amplatz系统、Oasis系统以及Aspirex系统等。不同系统的作用机制和疗效也有所区别。本研究所使用的Straub Aspirex系统通过Staub动力系统和齿轮箱驱动旋转导管产生40 000-60 000转/min的负压抽吸力来吸除血管内闭塞物质并粉碎转运至体外引流袋。分为6/8/10F三种型号，在DVT治疗中分别适用于3-5cm、5-8cm和8-12cm的血管，对应腘静脉、股静脉和髂静脉。国外文献报道该系统对人工透析通路、门静脉、肠系膜上静脉、肺动脉、下肢动脉等处的血栓栓塞均具有可靠的疗效[11-16]，单独应用于DVT时也取得了令人满意的结果[17]。本研究发现Aspirex系统与CDT联合使用时可达到30.3%的术后III级清除率和100%的临床成功率。与单纯CDT治疗相比不仅有着更高的血栓清除率和更好的患肢消肿率，还减少了41.67%的尿激酶使用量和19.75%的住院时间。得益于此，其出血风险和PTS发生率以及再狭窄率理论上均应低于单纯CDT治疗组。但本研究中PMT+CDT组仅再狭窄发生率和PTS的严重程度低于CDT组，两组PTS发生率和出血发生率并无明显差异，可能与病例数较少和随访时间较短有关。

在使用Aspirex系统进行血栓抽吸时，肺栓塞是其潜在的危险并发症，但是否应常规置入下腔静脉滤器仍有争议，本研究全部患者均经健侧股静脉或颈静脉置入可回收滤器，并在14天-3个月全部取出，治疗过程中无现症状性PE发生。Aspirex抽栓系统在顺静脉血流方向操作和逆血流方向操作中均可使用，但应当首选患侧腘静脉作为穿刺入路，因为顺行操作对静脉瓣膜的损伤最小，且有利于鞘内灌注液发挥作用，在逆穿困难或患者俯卧困难时可选健侧股静脉及颈静脉作为入路。Aspirex装置设计用于新鲜血栓或其它栓塞性物质，在使用时其头部本身不旋转，可较大程度避免血管损伤的风险，因此理论上可以用于亚急性甚至慢性DVT[18]。Teymen等[16]疗效的研究也发现Aspirex抽栓系统应用于亚急性血栓有良好的疗效。本研究中DVT患者的血栓溶解率达73.67%。但由于案例较少，该系统在非急性血栓中的应用仍需继续观察。

Minko等[19]在一项使用猪模型髂静脉血栓进行的动物实验中发现，几乎所有的Aspirex抽栓组的病例均在抽栓完成后发现残余血栓，这可能与髂静脉管径通较粗，而吸栓系统的管径有限有关。为了尽量清除更多的血栓，在抽栓的过程中可以通过操控导丝的前后进退和左右扭曲旋转而使导丝在弯曲及拉直状态中来回变动，从而带动吸栓导管多方位多角度的移动。另外反复进退并左右旋转导管，也可以使其相对的两排吸栓孔覆盖更大范围。6/8/10F Aspirex抽栓系统的负压吸引强度分别为45/75/180 ml/min，导管抽吸的同时带走部分血液是抽吸导管无法回避的问题。但本研究数据显示PMT+CDT组患者术前与术后红细胞和血红蛋白水平均无明显差异(P>0.05)。一方面得益于灌注液的稀释可以增加血栓转运出体外的机会和减少血液丢失，另一方面与术中对抽吸时间和引流袋引出液体量的控制有关。不同于以AngioJet系统为代表的的流体动力式血栓清除装置冲刷抽取血栓时会造成红细胞的破坏，Aspirex系统通过负压抽吸来清除血栓，因此在防止溶血出现及肝肾功能损伤方面占有优势。有报道称在使用AngioJet系统进行抽栓时有着22.78%的肉眼血尿发生率和22.80%的急性肾功能衰竭的发生率[20]。在本研究中PMT+CDT组患者均未出现血红蛋白尿，术后尿素氮、肌酐等肾功能指标也较术前无明显变化(P>0.05)，总胆红素、间接胆红素甚至有所下降(P<0.01)。

PMT+CDT组有1例患者术中出现0.018英寸导丝断裂，可能与抽栓时间较长引起导丝疲劳有关。断裂导丝后经抓捕器取出，后续观察无特殊。但考虑到在其他的报道中也出现了抽栓系统配套导丝断裂的情况[17,21]，因此在使用该系统过程中可考虑使用其他的0.018导丝。在抽栓过程中A组有2例患者出现抽栓系统堵塞，可能与血栓较陈旧相关，在使用抽栓系统时要保证灌注液的持续畅通，并积极耐心的进行冲洗。

目前阻碍PMT进一步推广的主要原因是其较高的费用，本研究显示PMT联合CDT组的住院花费均明显高于单纯CDT组(P<0.05)。但在Kim等[22]的研究中得出了不同的结论，他们的病例中PMT联合CDT治疗的费用显著低于单纯CDT组。其原因可能是更短的住院时间和更少的溶栓药物使用，另一方面也可能由于PMT可更好暴露血管内真实病变，减少不必要的髂静脉球囊扩张和支架植入。

综上所述，Straub Aspirex抽栓联合CDT 是一种安全有效的针对下肢DVT的方式。其相较于单纯CDT有更好的肢体消肿率和血栓清除率，并可以减少住院时间以及降低溶栓药物的使用，从而更好地规避潜在的出血风险。同时在降低PTS严重程度和减少再狭窄方面，Straub Aspirex抽栓联合CDT也优于单纯CDT。

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