门静脉高压性胃病与中医证型及PLT、CHE、D-二聚体的相关性研究*

杜丽明，李广鉴△，孙 秋，王文鸽，何俗非

1 开滦总医院,河北 唐山 063000；2 天津中医药大学

门静脉高压性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）是肝硬化患者中常见的一种胃肠道疾病，也是肝硬化患者上消化道出血的重要因素之一［1］。有60%的肝硬化患者并发PHG，且随着肝硬化病程的延长，PHG 检出率逐渐增加。该病单纯使用西药治疗效果欠佳，故中医学探讨PHG 的治疗方法已成为目前研究的热点。但对于PHG 而言，目前国内中医药治疗尚无统一的标准，亦缺乏大样本的数据研究。笔者就PHG 患者中医证型的分布规律及不同证型与PHG 病情程度的相关性，以及PHG不同病情程度与Child-Pugh分级、血小板计数（platelet count，PLT）、胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）、血浆D-二聚体（plasma d-dimer，D-D）的相关性，进行了分析，以期为此类病证的辨证用药及预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料随机选择2019 年1 月至2020 年3 月在开滦林西医院、开滦钱家营医院、开滦吕家坨医院、开滦荆各庄医院、开滦赵各庄医院、开滦林南仓医院、开滦范各庄医院、开滦马家沟医院、开滦唐家庄医院、开滦医院分院就诊且经胃镜确诊为PHG 的患者184 例。其中男128 例，女56 例；年龄31～81 岁；乙肝肝硬化90 例，丙肝肝硬化17例，酒精性肝硬化38 例，自身免疫性肝病肝硬化20例，药物性肝硬化4例，其他不明原因肝硬化15例；合并肝癌28 例；肝功能Child-Pugh 分级：A 级69 例，B 级94 例，C 级21 例；病情程度：轻度35 例，中度131例，重度18例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 肝硬化诊断标准参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》［2］制定。患者的肝脏储备方案采用Child-Pugh 改良分级法，此方法也是目前国内外广泛使用的评估肝脏储备功能的方案。PHG的胃镜下标准：按Tanoue分类法分3级［3］。Ⅰ级：轻度发红、黏膜充血但无马赛克征；Ⅱ级：重度发红、黏膜水肿呈细网状图案，有马赛克征；Ⅲ级：在Ⅱ级基础上见点状出血。

1.2.2 中医诊断及分型标准 参照2011 年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会修订的《肝硬化中西医结合诊疗共识》［2］制定诊断标准。共分为肝气郁结证、水湿内阻证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证。

1.3 纳入标准纳入：1）符合中西医诊断标准者；2）签署患者知情同意书者。

1.4 排除标准排除：1）年龄小于25 周岁、大于85 周岁者；2）心肺功能异常、精神异常及颈胸段脊柱畸形等胃镜禁忌症者；3）合并心、脑、肾等严重原发性疾病者；4）孕妇、哺乳期妇女、过敏体质及对多种药物过敏者；5）不能表达主观不适症状者；6）病情危重，存在急性感染病灶者；7）正在参加其他临床试验者。

1.5 观察方法采用OlympusCV-290 型胃镜检查，由主治医师以上职称、胃镜检查经验丰富的2名医师共同对检查结果进行诊断。由1 名副主任中医师和1 名主治医师询问患者病史，观察患者的临床症状及舌苔、脉象，进行常规查体；根据中医四诊，对门脉高压性胃病患者进行辨证分型，依据诊断标准将患者分别归于肝气郁结证、湿热蕴结证、水湿内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证6 种证型。同时收集患者的肝肾功能、凝血功能等结果，并对上述各检查指标进行计分评估。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHG 患者中医证型分布184 例患者共分为为6 种类型，其中湿热蕴结证所占比例最大，占42.39%（78/184）；肝气郁结证第二位，占28.26%（52/184）；瘀血阻络证占16.30%（30/184），为第三位；其余依次是脾肾阳虚证占9.78%（18/184）、水湿内阻证占2.18%（4/184）、肝肾阴虚证占（2/184）1.09%。

2.2 PHG 病情程度与Child-Pugh 分级的相关性不同的PHG病情程度与Child-Pugh分级差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 PHG病情程度与Child-Pugh分级的相关性

2.3 PHG 病情程度与PLT、CHE、D-二聚体相关性对PHG不同病情程度患者的PLT、CHE、D-二聚体进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 PHG病情程度与PLT、CHE、D-二聚体相关性（±s）

表2 PHG病情程度与PLT、CHE、D-二聚体相关性（±s）

注：*表示与轻度组比较，P＜0.05；△表示与中度组比较，P＜0.05

病情程度轻度中度重度PLT（×109/L）121.86±77.78 104.39±84.17*74.28±53.16*△CHE（U/L）3858.84±1455.84 3130.48±1472.27*2826.43±1457.77*△D-二聚体（µg/mL）2.14±1.62 2.93±6.80*4.61±3.21*△

2.4 PHG中医证型与PHG病情程度相关性本次观察的PHG患者中，病情程度以中度为主，占71.20%。其中湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证分别占据前三位。不同中医证型之间与PHG 病情程度差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 PHG中医证型与PHG病情程度相关性

3 讨论

PHG 通常出现在肝硬化患者中，并且随着肝硬化病程的发生发展而不断进展。PHG 患者内镜下胃黏膜出现特殊病变并伴有动静脉短路、黏膜下血管扩张、瘀血等改变，组织学上无明显炎症［4-5］。现代医学认为［6］，PHG 出现的前提是门静脉高压，门脉高压使胃部静脉血液回流至门静脉受阻，血浆外渗，胃黏膜下大量动静脉短路，导致血液分流，胃黏膜、黏膜下毛细血管扩张、血管通透性增加，胃黏膜有效血流量减少，导致组织缺氧、黏膜防御机制减弱、氢离子渗透增加、代谢紊乱等一系列病理改变，最终造成胃黏膜组织损伤。中医古籍中并无门静脉高压性胃病病名的相关记载，多数医家［7-10］把此病归属于中医学的胁痛、癥瘕、胃痞、肝着等范畴，认为该病病位在胃、脾、肝，其标在胃，其本在肝，与脾肾密切相关。病机是热毒内蕴，湿热中阻，肝脾气滞血瘀，虚实夹杂。

目前中医对于PHG 证型分布研究较少，亦没有统一的标准，故本次病例观察采用的中医辨证分型为肝硬化的中医辨证分型标准。本研究表明，PHG 患者中医辨证分型以湿热蕴结型为多，其他依次为肝气郁结证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证、水湿内阻证、肝肾阴虚证。其中湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证三种类型发病比例较高。这与禤传凤［11］、高毅［12］等研究结果相似。亦可看出本次病例观察与以上的病例研究结果略有不同，可能与研究所处的地域、气候环境的不同存在一定的相关性，这充分体现了中医学因地制宜的特点。本次观察的184 例PHG 患者经卡方检验不同中医证型之间与PHG 病情程度差异有统计学意义。本次观察到的PHG 患者病情以中度为主。中度病情中以湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证发病比例最高。湿热蕴结证、肝气郁结证两类证型以轻中度病情为主。需要注意的是在瘀血阻络证中、重度患者比例大于轻度患者，故临床患者出现瘀血阻络证需更加警惕病情变化，防止出现重症。Child-Pugh 分级是国际通用的反映肝脏贮备能力、肝功能状况的分级标准，依轻重分为A、B、C 三级［13］，故本次观察病例采用Child-Pugh 改良分级法评估患者的肝脏储备方案，其中A 级、B级、C 级所占比例分别为37.50%、51.09%、11.41%。经卡方检验不同中医辨证分型之间与Child-Pugh 分级差异有统计学意义。并且湿热蕴结证在所有的Child-Pugh分级中所占比例最高。

肝脏功能复杂多样，肝硬化患者常伴有肝损害的情况，需应用敏感的血清指标来反映肝脏的合成功能，而PHG 的发生发展基于肝硬化门静脉高压，故本次病例选取了PLT、CHE、D-二聚体，研究PHG 与以上三种指标的关系。PLT 可以反应血小板的生成与衰亡情况，肝硬化时患者肝脏清除能力减弱，导致血小板的凝集与损伤，肝脏合成血小板生成素明显减少，脾功能亢进导致血小板破坏增加［14］。肝脏是血清CHE 合成的唯一场所，CHE由肝脏合成释放入血，故CHE 的浓度可以反映肝脏的合成功能。肝脏病变后其活性明显降低，降低程度与肝细胞损伤程度相一致，其活性随病情的好转而迅速上升。并且血清CHE 很少受到外源性及治疗因素等影响，其能灵敏、准确的反映肝脏受损程度，故将其作为评价肝脏疾病的敏感指标［15］。肝硬化患者会伴有不同程度的肝功能异常，当肝脏功能损伤时，同时会伴有不同程度的凝血、纤溶系统紊乱，主要原因在于肝脏合成大多数的与凝血机制相关的凝血因子，肝细胞被破坏后，抗凝血剂和纤溶酶能力降低，导致纤维蛋白原能力减弱而凝血因子和纤溶酶及其活化剂主要在肝脏进行体内循环中的清除，肝损害会导致清除率降低，生成的代谢产物增加，最主要就是D-二聚体增加［16］。本次研究结果表明，PLT、CHE与PHG病情程度呈负相关，D-二聚体与PHG 病情程度呈正相关。

PHG 的发病率随着肝硬化的病程增加而增加，并且随着肝硬化病程加重，PHG 发病病情亦加重。笔者认为，PHG 的病因病机主要为热毒内蕴，湿热中阻，肝脾气滞血瘀，虚实夹杂。PHG 患者体内易出现“湿热毒瘀”夹杂致病，并参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》［3］把PHG患者中医辨证分为肝气郁结证、湿热蕴结证、水湿内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证。本研究结果显示，PHG病情程度与肝功能Child-Pugh 分级存在相关性，不同中医辨证分型与PHG 病情程度存在相关性，PHG 不同病情程度中的PLT、CHE、D-二聚体存在相关性。需要引起重视的是临床上肝气郁结证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、湿热蕴结证，此三证不但出现频率较高，且容易出现重症，应警惕患者的病情变化。本次观察发现，184例PHG患者中医辨证分型中肝肾阴虚证所占比例少，但临床用药应考虑周全，体现了祖国医学的整体观念的特点。因此，卢秉久［17］认为，肝硬化末期，气、血、水杂结，肝、脾、肾俱虚，此时肾虚多因后天不及补养所致，当健脾胃，畅气机，调补肾脏。陈美岑等［18］认为，肝硬化是湿热疫毒侵袭肝脏，肝失疏泄，气血不畅，气机失调，脾失健运，瘀血内阻，日久致肝气血亏虚，水谷精微运化失常；肝损及肾，导致肝肾阴虚，其本质为肝肾阴虚夹脾气虚。治宜柔肝补肾、健脾祛湿解毒，兼以活血软坚。此外，肝硬化后期应注重滋补肝阴及肾阴。谢晶日［19］在肝硬化分阶段论治中滋水涵木法即为治疗三法之一，疗效颇佳。有学者［20］认为，治疗肝炎肝硬化以健脾补肾柔肝养阴为主，兼顾解毒活血、化痰软坚散结。中医认为“肝病传脾”，血瘀贯穿PHG 发生发展的始终。故监测患者的凝血及肝功能指标有助于判断本病的预后。PHG 在肝硬化的基础上发生和发展，而肝硬化病情复杂多变，故治疗PHG 不能单纯治疗脾胃，应整体分析，辨证论治。因此，在PHG早期宜着重疏肝解郁，清化湿热，活血化瘀；后期宜在此基础上酌情调补脾胃肾三脏，以顾护人体的先天及后天之气，正如《黄帝内经》曰：“正气内存，邪不可干。”

综上所述，PHG 病情程度与不同中医辨证分型、Child-Pugh 分级、PLT、CHE、D-二聚体存在相关性。但受样本量及地域的限制，仍需扩大样本及收集不同地域病例进一步研究。