成人股骨头无菌性坏死与交通事故因果关系分析

刘 磊 胡青青 张新才 牛晨凯

天津迪安司法鉴定中心，天津 300100

一、案例展开

（一）简要案情

被鉴定人顾某，男，52岁。2018年10月30日驾驶二轮摩托车与小型面包车相撞，造成顾某受伤，两车损坏的交通事故。2018年11月2日CT片示“腰4、5左侧横突、左侧骶骨翼、左耻骨上支、股骨大结节骨折；左髋臼、左耻骨下支粉碎性骨折，左股骨头、股骨颈骨折，左髋关节脱位”，后2018年11月30日于某医院行“静脉全麻麻醉下左髋臼陈旧粉碎骨折并脱位、股骨颈陈旧骨折切开复位内固定术”术后康复出院。2021年2月19日X片示“左侧股骨头无菌性坏死”。2020年4月30日于某鉴定机构进行伤残等级鉴定，左髋关节处的伤残等级鉴定为：左髋关节功能丧失25%以上，构成十级伤残。2021年10月22日某法院委托我中心对“顾某左侧股骨头无菌性坏死与2018年10月30日交通事故受伤的因果关系”进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2018年10月30日至2018年11月2日某医院住院病历记载：个人史：吸烟20年，日1包，少量饮酒。家族史：否认家族性遗传病史。入院情况：患者主因车祸致多发外伤1小时入院。查体：左侧骶部压痛，左髋部压痛，肿胀畸形。双侧Babinski征阴性。诊疗经过：给予左侧胸腔闭式引流术。患者伤势严重、情况复杂，我院多方会诊建议患者转院治疗，家属商议后决定转院。出院诊断：1.创伤性休克；2.胸外伤，多发肋骨骨折，两侧创伤性湿肺，左侧血气胸，左侧皮下气肿；3.肩胛骨骨折；4.骨盆骨折，左侧耻骨上下支，坐骨及耻骨联合骨折；5.左侧股骨近端粉碎性骨折，左侧髋骨粉碎性骨折，左侧髋关节脱位；6.第1腰椎及第3腰椎椎体压缩性骨折，第1腰椎层面骨性椎管狭窄，第4、5腰椎横突骨折，骶骨左侧骨折；7.腹外伤，降结肠损伤，腹腔积液；8.左足皮裂伤，左内外踝骨折。

2018年11月2日至2018年12月11日某医院住院病历记载：个人史：吸烟多年，平均1包/日，未戒烟。少量饮酒。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。入院情况：患者主因“胸背部、腰部、左髋部撞伤，疼痛，不敢用力呼吸，活动受限3天”而入院。查体：左髋肿胀，骨盆挤压分离试验阳性，左大粗隆处压痛、叩击痛阳性，左髋关节拒动。诊疗经过：患者入院后予ICU监护治疗，2018年11月30日在静脉全麻麻醉下行左髋臼陈旧粉碎骨折并脱位、股骨颈陈旧骨折切开复位内固定术［术中见断裂肌肉及破裂关节囊连带左髋臼后壁粉碎骨折块向上移位3cm，股骨头游离脱出于髋臼外后侧，有小部分缺损，清理髋臼细小粉碎骨折块（连带关节囊及髋臼关节面2*2cm），复位髋臼后壁骨折块，用预弯通达不锈钢骨盆重建钢板及螺钉固定牢固，清理股骨颈骨折端瘢痕组织，解剖复位股骨颈骨折端后逆行穿入三枚导针，股骨头部钻孔减压，复位股骨头，以三枚空心钉顺导针钻入股骨颈。术中拍片，骨折复位及内固定位置良好］。术后抗炎消肿对症治疗。出院诊断：1.左侧多发肋骨骨折并血气胸、皮下气肿；2.双肺挫伤；3.右肩胛骨闭合粉碎骨折；4.骨盆骨折，左髋骨粉碎骨折，左耻骨上下支、坐骨支、耻骨联合骨折；5.左股骨近端闭合粉碎骨折并左髋脱位；6.腰1、3椎体骨折、腰4、5横突骨折；7.左足踝外伤；8.低钙血症；9.左侧额颞部硬膜下积液；10.左肾及部分肠管挫伤；11.左小腿肌间静脉血栓；12.左额颞叶脑挫伤；13.双侧卵圆中心脑梗死；14.左侧额颞部硬膜下积液。

（三）法医学鉴定

1.法医学体格检查

2021年11月12日对被鉴定人顾某进行法医学体格检查。

自诉：左下肢麻疼，腰疼。

检查所见：被鉴定人拄双拐入室，步态不稳，神清语畅，问答切题，查体合作。头面部（-）。颈软，胸部两侧对称，左上胸部可见2.0cm×1.0cm瘢痕，肋骨走形可，呼吸运动可。腹部（-）。左臀部可见26.0cm手术瘢痕，压痛（+），左髋关节活动受限。双下肢基本等长。余常规检查未见明显异常。

2.法医学阅片

2018年10月30日骨盆CT片示：腰4、5椎体左侧横突骨质断裂，左侧骶骨翼骨质断裂、断端移位，骨折线延续至左侧骶骨角；左耻骨上下支及耻骨联合处骨质断裂，断端移位；左髋臼、股骨头骨质碎裂，股骨颈断裂，股骨头向后移位，脱出髋臼，股骨大结节可见裂隙影，有小骨片分离。提示：腰4、5左侧横突、左侧骶骨翼骨折，左髋臼、左耻骨上下支及耻骨联合处多发骨折，左股骨头、股骨颈、股骨大结节骨折，左髋关节脱位（图 1）。

图1 2018年10月30日骨盆CT片（图A、图B）

2019年2月18日骨盆X线片示：左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，左侧髋臼骨折处较对侧凸出，左耻骨支骨折处对位不佳，左股骨颈骨折处对位对线尚可，骨折处可见骨痂形成（图2）。

图2 2019年2月18日骨盆X线片

2019年11月11日骨盆X线示：左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，左侧髋臼骨折处较对侧凸出，左耻骨支骨折处对位不佳，左股骨颈骨折处对位对线尚好，骨折处可见骨痂形成（图3）。

图3 2019年11月11日骨盆X线

2020年3月27日骨盆X线片示：右侧股骨头及股骨颈骨质结构正常、骨质密度正常，右髋关节间隙可。左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，左侧髋臼骨折处较对侧凸出，左耻骨支骨折处对位不佳，左股骨颈骨折处对位对线尚可，骨折处可见骨痂形成，左侧股骨头密度较对侧稍不均（图4）。

图4 2020年3月27日骨盆X线片

2021年2月19日骨盆X线片示：右侧股骨头及股骨颈骨质结构正常、骨质密度正常，右髋关节间隙可。左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，骨折处可见骨痂形成。左侧股骨头密度不等，左侧股骨头大部分消失，左侧股骨颈变短，左侧髋关节间隙变窄，左侧股骨干上移。提示：左侧股骨头无菌性坏死（图5）。

图5 2021年2月19日骨盆X线片

2021年11月5日骨盆X线片示：右侧股骨头及股骨颈骨质结构正常、骨质密度正常，右髋关节间隙可。左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，骨折处可见骨痂形成；左侧股骨头变扁，左侧股骨头下方见弧形的透亮影，左侧股骨头见多发的小囊状低密度影，左侧髋关节间隙变窄。提示：左侧股骨头无菌性坏死（图 6）。

图6 2021年11月5日骨盆X线片

3.法医学鉴定意见

被鉴定人顾某左侧股骨头无菌性坏死与本次交通事故存在直接因果关系，建议外伤为完全作用。

二、讨论

（一）被鉴定人顾某左侧股骨头无菌性坏死的发病原因

股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变［1］。股骨头坏死会引起患者关节疼痛、关节功能障碍，是骨科领域常见的难治性疾病。影像学检查对股骨头缺血坏死的诊断具有重要意义，其中股骨头坏死分期［以国际骨循环研究学会（ARCO）的5期标准分期］为：0期：活体组织检查结果符合坏死，其余检查正常；Ⅰ期：骨扫描和（或）磁共振阳性；Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT无塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化；Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征；Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺［2］。股骨头无菌性坏死是一个逐渐演变的过程，早期可以没有明显的临床症状，常常是在复查原发损伤愈合情况时方才被发现；其最早出现的症状为髋关节或膝关节的疼痛，表现为腹股沟中点下2cm处压痛，髋内收、外展痛，疼痛可呈持续性或间歇性，可有跛行、行走困难，甚至扶拐行走；晚期则出现髋关节活动受限等［3］。

本案中，被鉴定人顾某于2018年10月30日发生交通事故受伤，受伤当时影像片示左髋臼、左耻骨下支粉碎性骨折，左股骨头、股骨颈骨折、左髋关节脱位等，临床予行左髋臼陈旧粉碎骨折并脱位、股骨颈陈旧骨折切开复位内固定术等治疗。出院后多次影像片复查，2020年3月27日骨盆X线片示左髋臼及左股骨颈骨折内固定术后改变，内固定在位，左侧股骨头密度较对侧稍不均。2021年2月19日和11月5日骨盆X线片示左侧股骨头变扁，左侧股骨头下方见弧形的透亮影，左侧股骨头见多发的小囊状低密度影，左侧髋关节间隙变窄，其影像学表现符合国际骨循环研究学会（ARCO）的5期标准分期中的第Ⅳ期表现。法医学查体时被鉴定人顾某拄双拐入室，左髋关节活动受限，左髋疼痛明显，其表现符合股骨头无菌性坏死的临床表现。

综上，被鉴定人顾某左侧股骨头无菌性坏死的诊断成立。

（二）交通事故与被鉴定人顾某左侧股骨头无菌性坏死的关联性

一般股骨头坏死的原因有：1.外伤：外伤主要是指髋关节外伤，如髋关节脱位、股骨头骨折、股骨颈骨折等，易发生股骨头坏死，且出现股骨头坏死的概率最高；2.长期大量使用激素类药物，可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死；3.风湿；4.慢性酒精中毒；5.遗传因素等。外伤造成股骨头无菌性坏死占股骨头坏死的75%～95%，绝大多数发生在外伤后1～5年，最早可在伤后2～3个月出现［1］。股骨头坏死多数病例与外伤有关，主要是由于供应股骨头的血管受损所致，如因股骨颈骨折使供应股骨头的血管受损，股骨头全部或部分失去血运，导致股骨头缺血性坏死。其中因长期应用激素、骨质疏松、酒精中毒等引起的股骨头无菌性坏死一般为双侧。

本案中，被鉴定人顾某受伤当日影像片示左股骨头、股骨颈骨折、左髋关节脱位，具有发生左股骨头坏死的损伤基础，且其股骨头坏死发生在损伤侧，对侧未见股骨头坏死的征象，同时现有证据未发现被鉴定人顾某具有引起股骨头坏死的其他原因，被鉴定人顾某于伤后两年余影像片提示左侧股骨头无菌性坏死。

综上分析认为，被鉴定人顾某左侧股骨头无菌性坏死与本次交通事故存在直接因果关系，建议外伤为完全作用。

（三）感悟与提升

关于股骨头无菌性坏死的案件及类似案件，在法医临床鉴定实践中，司法鉴定人应重点关注以下几点：1.明确案件性质，结合其致伤原因及原始病情确定股骨头无菌性坏死的损伤基础；2.根据股骨头无菌性坏死的发生发展规律并结合影像学资料动态变化、临床表现等进行综合分析，明确股骨头无菌性坏死的诊断；3.影像学诊断时，需双侧股骨头进行对比；4.明确被鉴定人身体健康状况，有无遗传病情况、有无不良嗜好（长期喝酒）及激素类药物使用情况等，以排除自身因素对股骨头无菌性坏死的影响。

所有司法鉴定人应通过不断的学习与实践积累，提升鉴定能力，进一步实现司法鉴定的公平与公正。